התובע בוטח במנורה בפוליסת ביטוח חיים הכוללת, בין היתר, נספח נכות מתאונה. לטענת התובע ביום 8.8.2010 במהלך עבודתו באתר בניה כמפקח נפל לבור שעומקו 2 מטר ובתוכו קרש. כתוצאה מכך נפגע בברכו השמאלית בלבד. לטענת התובע כתוצאה מהתאונה ובהתבסס על קביעת הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי נותרה לו נכות בשיעור 20%.
התובע פנה לחברת הביטוח בדרישה לתגמולי ביטוח בהתבסס על קביעת המוסד לביטוח לאומי. התביעה נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענה כי על פי נספח נכות מתאונה שבפוליסה במקרה של נכות בשיעור שאינו עולה על 25% התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
חרף החלטת חברת הביטוח בגין תאונה משנת 2007 בה טען התובע לנכות בשיעור 10% שולמו לו תגמולי ביטוח. לאור החלטת הדחייה הגיש התובע לבית המשפט תובענה כספית בסך של כ-134,000 ₪ בגין נכות בשיעור 20%. לכתב התביעה לא צרף התובע חוות דעת רפואית וביקש להסתמך על קביעת המוסד לביטוח לאומי. בכתב ההגנה טענו כי לאור נספח 121 הישן ולאור הטענה לנכות בשיעור 20% התובע אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
לטענת התובע במקרה שלו חל נספח 121 החדש (שאינו כולל שיעור נכות מינימלי ו/או זיקה למ.ל.ל) מכמה סיבות. האחת במהלך ברור התביעה ולאחר בקשה לקבל את נספח נכות מתאונה נשלח אליו נספח 121 החדש שכאמור אינו כולל את המגבלה בדבר נכות מינימלית כאמור בנספח 121 הישן. שנית בגין התאונה משנת 2007 הוא קיבל תגמולי ביטוח בגין נכות בשיעור 10%. שלישית סוכן הביטוח שתיווך בפוליסה שלו לא מסר לו על המגבלה הקיימת ולו ידע על כך לא היה מתקשר בחוזה הביטוח.
בצד טענותיו הגיש התובע בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה לרבות הטענה בדבר נספח 121 הישן והכחשת התאונה. לאחר הגשת תגובה וקיום דיון הורה בית המשפט כי הטענה תוכרע במסגרת ההליך העיקרי. במצב דברים זה ועל מנת שלא לקחת סיכון הגיש המבוטח בקשה לתיקון כתב התביעה על דרך צירופו של סוכן הביטוח.
בתובענה המתוקנת הגדיל התובע את סכום התביעה לסך של כ-300,000 ₪. התובע טען לנכות רפואית בשיעור 30% בהסתמך על חוות דעת ד"ר שטיינברג ובנוסף טען לתקנה 15. בסך הכל תבע 45% נכות.
לאחר הגשת תצהירים וחוות דעת מטעם הצדדים נקבע התיק לשמיעת ראיות כשכל צד טוען לנספח שונה. התובע טוען לנספח 121 החדש בו אין כל מגבלה ו/או זיקה לביטוח לאומי, סוכן הביטוח טוען לנספח 121 הישן לאור הזיקה למ.ל.ל. ומנורה טענה לנספח 4 של הסנה הואיל והפוליסה המקורית החלה בסנה.
בדיון הראשון נחקר המבוטח בלבד לאחר שהודיע כי המומחה מטעמו לא יוכל להתייצב לחקירה על חוות דעתו. בתום הדיון הראשון נתחזק החשד שהיה קיים לפיו התאונה לגביה טוען המבוטח לא התרחשה לאחר שבחקירתו התגלו סתירות, תמיהות רבות וכי מסמכים רפואיים עומדים בסתירה לעדותו.
בתום חקירת כל העדים הורה בית המשפט על הגשת סיכומים. לאחר הגשת הסיכומים ניתן על ידי בית המשפט פסק דין המקבל את עמדת חברת הביטוח בכל הקשור לאי קיומה של תאונה ("לא הוכחה") והדוחה את התובענה ללא חיוב בהוצאות יחד עם זאת, בית המשפט מצא לנכון לחייב את חברת הביטוח לשלם לסוכן הביטוח הוצאות ושכ"ט עו"ד.
בפסק דינו קבע בית המשפט כאמור כי לא עלה בידי המבוטח להוכיח כי התאונה התרחשה. בית המשפט הוסיף כי מדובר בעדות יחדיה של בעל דין מעוניין, כי המבוטח לא הביא לעדות עדים כפי שהיה מצופה שיביא וכי המסמכים הרפואיים מזמן אמת עומדים בסתירה לגרסתו. בית המשפט לא נדרש לשיעור הנכות אולם עוד ברישא לפסק הדין ציין כי תקנה 15 אינה רלבנטית שעה שמדובר בנכות רפואית וכי למומחה מטעם המבוטח אין סמכות לקבוע נכות בגין תקנה זו.
