בימ"ש1 נדרש לטענה, האם אין לראות במבטח אשר שילם תגמולים חודשיים למבוטח על פי תנאי הפוליסה והחליט להפסיקם, משום התנהגות העולה כדי הודאה והדחה, אשר משמעותה כי הנטל להוכחת שינוי הנסיבות וקיומן של העובדות החדשות המראות כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח, מוטלות על כתפי המבטח. בימ"ש דן בהוראות הפוליסה, החוק והפסיקה וקובע כי כל אימת שעסקינן בקבלת תקבולים חודשיים, הנטל תמיד מוטל על התובע להוכיח תובענתו מאחר ומדובר בעילת תביעה מתחדשת.
במקרה הנדון, התובע, שהיה בעליו של משק חקלאי, בוטח בידי הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה. הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה ניתן בגין אובדן מוחלט בכושר העבודה ובגין נכות מתאונה.
התובע נפגע בתאונת דרכים והנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה והכירה בשלילת כושר התובע לעבודה כהגדרתה בפוליסה וזאת במשך שנה ושלושה חודשים הכוללים גם את תקופת ההמתנה.
עם זאת, התובע הודע על הנתבעת כי אם יימשך אי כושר העבודה גם לאחר התקופה שהוכרה, ידון הענין על ידה רק על פי תוצאות דו"ח ניתוח ו/או קביעת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
מספר חודשים לאחר מכן, משהתברר כי היה על המבוטח לעבור ניתוח, הודיעה הנתבעת לתובע כי לא יבוצע הניתוח הצפוי יראה הדבר כחוסר רצון לפעול להקטנת הנזק.
זמן מה לאחר מכן, משנבדק התובע לבקשת הנתבעת על ידי מומחה לאורטופדיה מטעמה, וכי נקבע על ידי המומחה שהתובע היה כשיר כבר להמשיך בעבודתו כחקלאי ללא ציוד כבד, וכמנהל ובעל משק חקלאי במשרה מלאה, הודע לתובע על ידי הנתבעת כי לא תמשיך בתשלומי קצבת אובדן כושר עבודה.
התובע לא ביצע את הניתוח, אך חזר בסופו של דבר לעבוד במשק, כאשר נקודת המחלקות לגבי אי תשלום התגמולים המגיעים, צומצמה בין הצדדים לתקופה שבין הפסקת קבלת התגמולים ועד למועד חזרתו של התובע לעבודה.
התובע טען, התובע טוען כי בתקופה הרלבנטית לתביעה היה בלתי כשיר באופן מוחלט לעבודה כהגדרת מונח זה בפוליסה.
לדברי התובע, לא הוכח על ידי הנתבעת ואף בפועל לא היה בניתוח כדי להיטיב את מצבו כך שיהיה כשיר לעבודה.
זאת ועוד, לטענת התובע, משהנתבעת הודתה בקיום התאונה ואף שילמה לתובע במשך כשנה את תגמולי הפוליסה, אך הפסיקה התשלום על יסוד הטענה כי פסקה זכאותו עקב אי הקטנת הנזק באמצעות ניתוח, נטל ההוכחה עליה.
טענות הנתבעת על פי הנטען על ידי התובע הן הודאה והדחה, וממילא הנטל על הנתבעת להוכח העובדות הנחוצות לביסוס טענתה.
הנתבעת טענה כי התובע הפר חובת הגילוי המוטלת עליו מכח סעיף 6 (א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981. בניגוד להצהרת התובע עולה ממסמכים רפואיים כי התובע נפגע בתאונות עבודה רבות בגינן הגיש תביעות למוסד לביטוח לאומי; וכי התובע סבל גם מכאבים שונים ובעיות שונות לפני התאונה, ולפני מועד חתימתו על הצהרת הבריאות.
לטענת הנתבעת, לו ידעה מהו מצבו הרפואי האמיתי של התובע, היתה מבוצעת החרגה בפוליסה. לחלופין נטען על ידי הנתבעת כי לו גילה לה התובע מצבו הרפואי האמיתי היה נדרש לשלם פרמיה כפולה, ולכן הוא זכאי לכל היותר למחצית מתגמולי הביטוח.
זאת עוד, נטען, כי יש לדחות התביעה משהתובע לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח כי עמד בתנאי הזכאות המצטברים הקבועים בפוליסה, היינו כי נכותו התפקודית הייתה במועדים הרלבנטיים לתביעה בשיעור 75% או יותר וכי לא יכל לעסוק בעיסוק סביר אחר, כאשר ניהול המשק, דבר אותו ביצע התובע בפועל הנו העיסוק הסביר האחר.
בית המשפט דן בטענות הצדדים וקובע כדלקמן;
הנטל להוכיח את תנאי הזכאות לקבלת התקבולים החודשיים הקבועים בפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מוטל על התובע. המדובר בעילת תביעה מתחדשת, ולכן על התובע להוכיח כי בכל אחד מן החודשים שבתקופה השנויה במחלוקת התקיימו בו התנאים הקבועים בפוליסה לקבלת התקבולים. כך גם אין לקבל טענת התובע כי נטל ההוכחה עבר לנתבעת מששילמה לו תקבולי ביטוח עד למועד זה2.
גם על פי חוו"ד המומחים שהוצגו מטעם התובע, לא עולה שלילת האפשרות כי התובע במועד השנוי במחלוקת היה מנוע מלעסוק בניהול המשק החקלאי.
טענות התובע, לפיהן היה מנוע מלחזור ולעבוד במשק, נסתרו הן על פי עדותו שלו, והן מראיות חוקרי הנתבעת שהוכיחו בצילומים כי התובע עבד במשק. ואפילו ייאמר כי לא עבד במלוא יכולתו וכוחו הרגילים, אין לומר כי הם משקפים פגיעה בכושר התפקוד בניהול המשק בשיעור הנאמד ב75% כדרישת הפוליסה.
זאת ועוד, הוכח בראיות הנתבעת כי התובע עבד בניהול משקו והיה כשיר לכך מבחינה תפקודית. גרסתו בכל הנוגע לתקופה השנויה במחלוקת הופרכה בראיות ממשיות.
בנוסף, התובע נמנע מלהביא עדים מטעמו לתמוך בגרסתו, דבר שפעל במשקל הראיות לרעתו.
התוצאה הנה כי התובע לא הוכיח כי עמד בתנאי הפוליסה לעניין קבלת תגמולים עקב אבדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה.
אשר לטענת הנתבעת לעניין תרמית, זו נדחית מאחר ולא הועלתה במועד הראשון האפשרי, בהתאם להוראות שהוצאו על ידי המפקח על הביטוח3.
תביעת התובע נדחתה והוא חוייב בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.
לצפייה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד
לצפייה באיגרת המשרד בעניין משמעות נטל ההוכחה הקש כאן
__________
שלום (נתניה) ת.א. 2682/03 בכירי שאול נ. הדר חברה לבטוח בע"מ, בפני כב' השו' ה. עובדיה.
ר' לענין ההוכחות הנדרשות בתביעה על יסוד פוליסה לביטוח חיים הכוללת ביטוח נוסף לתשלום פיצויים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה, ע"א 61/03 ע"א 361/03 אריה חברה ישראלית לביטוח ואח' נ' שמואל אבני (טרם פורסם).
ר' לעניין זה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל ואח' נ' המפקח על הביטוח, בר"ע (ת"א) 2994/04 צירלין אלכסנדר נ' הראל בע"מ, בש"א (חי')12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ.
