1. התובעת, ילידת 1950, מבוטחת בחברתכם במסגרת פוליסת סיעוד קבוצתית "קופת חולים לאומית".
2. לטענת התובעת, החל מחודש 9/08 היא מצויה במצב סיעודי על פי הפוליסה עקב צבר של בעיות רפואיות: שברים מרובים, כאבי גב, התקפים כיפיוניים ופרכוסים, אוסטאוארטריטיס, בעיות נוירולוגיות המתבטאות בתחושת נימול בכל הגוף, כאבים בעלי אופי של צריבה, חום בפנים ובגפיים, מתקשה בביצוע תנועות, תנועות לא רצוניות ביד ימין ואיבוד תחושה ביד, חולשה ברגליים, סוכרת מטופלת באינסולין, יתר לחץ דם, כולסטרול, הפרעה בתפקודי כבד. עוד טוענת התובע כי אינה שולטת על הסוגרים.
בנוסף אובחנה התובעת לטענתה כסובלת ממחלה דמנטית, דכאון, קשיי דיבור, הפרעות קשב וריכוז וכי היא זקוקה לליווי והשגחה צמודים. אציין בענין זה כי האבחנה של המחלה הדמנטית נעשתה לאחר העברת הכיסוי הביטוחי לחברתכם.
3. הכיסוי הביטוחי עבר לחברתכם ביום 1.7.09 ועד אז (בתקופה הרלוונטית לתביעה זו) הכיסוי הביטוחי היה בהראל חברה לביטוח בע"מ.
4. התובעת הוכרה על ידי חברת הראל כסיעודית ושולמו לה תגמולי ביטוח וזאת עד לחודש 2/09. לאחר מכן דחתה הראל את התביעה בטענה שמצבה של התובעת אינו מהווה צורך סיעודי על פי הפוליסה.
5. התביעה הוגשה תחילה רק נגד חברת הראל, אך לאור טענות חברת הראל כי הכיסוי הביטוחי עבר לחברתכם, תוקן כתב התביעה וחברתכם צורפה לתביעה.
6. בהתאם לפוליסה הוסכם כי מבוטח קיים אשר קודם ליום 1.7.09 הוכר מצבו הסיעודי במסגרת הפוליסה הקודמת, יחשב כמבוטח קיים שנשאר בהראל והחבות כלפיו תהא על פי הפוליסה הקודמת.
7. יחד עם זאת, בסעיף 3 לפוליסה נקבע, בין היתר, כי מבוטח קיים שנשאר בהראל וזכאותו פסקה עקב שיפור במצבו, וטרם הסתיימה תקופת התשלום על פי הפוליסה הקודמת, יועבר לחברתכם באופן אוטומטי וללא צורך בחיתום רפואי וייחשב כמבוטח קיים אצלכם מיום המעבר בפועל.
למבוטח כזה שארע לו מקרה ביטוח נוסף עובר ליום הקובע יחשב כמבוטח שנשאר בהראל. במקרה זה נטל ההוכחה מוטל עליכם כי האחריות אינה עליכם אלא על הראל.
8. אציין בענין זה כי מבקשת הרשות להתגונן שהוגשה על ידי חברת הראל עולה כי לטענתה בחודש 2/09 בוצעה לתובעת הערכה תפקודית על ידי רופא שיקום אשר קבע כי מצבה אינו מהווה עוד מקרה ביטוח על פי הפוליסה. לעומת זאת, טענת התובעת הינה כי מצבה מהווה מקרה סיעודי ברציפות מחודש 9/08 ואילך.
9. במהלך הדיונים הציג בפנינו ב"כ חברת הראל חקירות שבוצעו בתקופה הרלוונטית המעלות לכאורה כי התובעת אכן לא היתה במצב סיעודי עובר ליום הקובע.
10. התובעת הגישה מטעמה חוות דעת של ד"ר אודי פרישמן אשר קבע התובעת מצויה במצב סיעודי ברצף מחודש 9/2008.
11. חברת הראל הגישה חוות דעת של ד"ר רטנר אשר קבע כי החל מיום 11.5.09 התובעת לא היתה במצב סיעודי.
12. אנו הגשנו חוות דעת של ד"ר דאיץ' אשר קבע כי החל מחודש מאי 2009 מצבה של התובעת לא היה סיעודי וכי כך גם היה מצבה ביום 10.7.11.
13. בית המשפט מינה כמומחה מטעמו את פרופ' אדונסקי. בחוות דעתו קבע המומחה כי התובעת היתה במצב סיעודי זמני מחודש 9/08 ועד לחודש 5/09. לאחר מכן התובעת לא היתה במצב סיעודי אולם כיום הינה סיעודית.
פרופ' אדונסקי קבע כי בבדיקתו מצא שהתובעת מוגבלת וזכאית לניקוד במעברים, הלבשה ורחצה.
עוד קבע המומחה כי אינו יכול לקבוע במדויק ממתי הפכה סיעודית אך הוא סבור שמדובר בלא יותר מאשר חודשים ספורים בלבד בין מועד בדיקתה אצל ד"ר דאיץ' (7/2011) לבין מועד בדיקתו (סוף 1/2012).
14. חקירה שבוצעה בחודש יולי 2010 העלתה כי התובעת אינה סיעודית, אך לאור קביעותיו של פרופ' אדונסקי באשר למועד הפיכת התובעת לסיעודית, החקירה אינה רלוונטית.
15. בהתאם לחוות דעת פרופ' אדונסקי וכפי שעולה גם מחוות דעתו של המומחה מטעם חברתכם, החבות הינה של חברתכם ולא של חברת הראל.
16. בהתאם לאישורכם ביצענו מעקבים אחר התובעת מהם עולה לכאורה כי חרף מצגיה בפני פרופ' אדונסקי היא לא סיעודית. אמנם החקירות לא שוללות את טענתה בעניין מגבלות ברחצה, בהלבשה ובכושרה הקוגנטיבי אולם מהעולה מהן ניתן להסיק כי מצבה טוב יותר מזה שהציגה בפני פרופ' אדונסקי.
17. במצב דברים עמדנו על שמיעת ראיות לרבות חקירתו של פרופ' אדונסקי.
18. לאחר חקירת בתה של התובעת (התובעת לא התייצבה לעדות), ד"ר פרישמן והצגת החקירות בפני בית המשפט התרשם בית המשפט מחוסר מהימנות בולט של התובעת וביתה. בית המשפט המליץ לב"כ התובעת לשקול מחדש את המשך התביעה ודחה את הדיון לחקירת פרופ' אדונסקי.
19. פרופ' אדונסקי, לאחר חקירה נגדית לרבות הצגת החקירות הסכים לחזור בו מחוות דעתו, הסכים כי התובעת הציגה בפניו מצג שווא וכי התובעת אינה סיעודית.
20. לאחר חקירת פרופ' אדונסקי פנה בית המשפט לב"כ התובעת והמליץ לו בחום כי יחזור בו מן התביעה אף במחיר חיוב בהוצאות שכן בפסק דין יש חשש לאמירות קשות כנגד התובעת.
21. ב"כ התובעת הודיע לנו כי התובעת מסכימה לדחיית התביעה אך בתנאי שהדחיה תהיה ללא הוצאות.
22. בתאום עם ב"כ חברת הראל הודענו כי נסכים לדחית התביעה אך לא נסכים לויתור על הוצאות.
23. בהתאם לכך ביום 14.1.13 התקיים דיון ובו נשמעו טיעוני הצדדים לעניין החיוב בהוצאות.
24. במהלך הדיון טען ב"כ התובעת כי לאחר שהתובעת הסכימה לחזור בה מתביעתה, חסכה זמן שיפוטי, נשאה בעלויות גבוהות של ניהול התיק, מצבה הבריאותי והכלכלי בכי רע, וביקש כי בית המשפט לא יחייב את התובעת בהוצאות.
25. אנו טענו כי הן בהתאם להלכה המשפטית לפיה בעל דין שזכה לא יצא וידיו על ראשו בענין ההוצאות ובמיוחד בנסיבות תיק זה המהווה למעשה תביעת מרמה, יש לחייב את התובעת בהוצאות ראליות ובשכר טרחת עו"ד. בנוסף הגשנו את הקבלות בדבר ההוצאות שהוצאו על ידכם בפועל כפי שהועברו אלינו על ידכם.
26. היום ניתן פסק הדין ובו קבע בית המשפט כי התובעת חזרה בה מתביעתה רק לאחר שבחקירות הנגדיות של עדיה ושל המומחה מטעם בית המשפט הוכח כי אין ממש בטענות התובעת וכך גם הודה בחקירתו המומחה מטעם בית המשפט.
בית המשפט קבע כי על פי ההלכה הפסוקה על התובעת לשאת בהוצאות הנתבעות.
