בימ"ש1 נדרש לשאלה אימתי אזכור הסתרת מצב רפואי והגשת חו'ד רפואית לצורך כך לבימ"ש, אשר לא הועלו בנימוק הדחייה הראשון שהוגש למבוטח, מהווים שינוי חזית וחריגה מהנחיות המפקח על הביטוח, הקובעות כי אין להעלות בכ. הגנה טענות חדשות לבד מאלה שהעלתה טרם הוגשה התביעה. בימ"ש דן בעובדות המקרה ובהוראות הדין השונות וקובע כי במקרה הנדון חו'ד הרפואית והטענות החדשות מותרות.
במקרה הנדון, מבוטח אשר היה מבוטח בביטוח בריאות אצל חב' הביטוח, קיבל הצעת חב' הביטוח לאחר מס' שנים, להצטרף לפוליסה מורחבת.
במסגרת קבלת ההצעה המרחיבה, העביר המבוטח לחב' הביטוח הצהרת בריאות ובה ציין כי מס' שנים, בסמוך לקבלת הצעת הביטוח המקורית, חלה במחלת ריאות ריסטריקטיבית.
כתוצאה מצהרה זו, זמן קצר לאחר מכן, הודיעה חב' הביטוח למבוטח, כי החליטה להחריג את פוליסת הסיעוד על מקרה ביטוח ו/או טיפול רפואי הנובע ממחלת ריאות ו/או דרכי נשימה.
המבוטח פנה לבימ"ש, בבקשה למתן צו הצהרתי לפיו ההחרגה הנ"ל בטלה ומבוטלת כך שביטוחו הסיעודי יהא תקף ללא כל סייג. בכתב התביעה נטען, כי מחלת הריאות התגלתה אצלו רק כחצי שנה לאחר שהתקשר עם המשיבה בפוליסת הביטוח והצהיר על מצב בריאותו.
חב' הביטוח טענה, כי ההחרגה נעשתה כדין, משום שהמבוטח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו כשלא הצהיר על מחלת הריאות במועד הצטרפותו לביטוח. נוסף על כך, הרי שעל-פי הוראות הפוליסה, אין כיסוי ביטוחי לאירוע או תביעה הנובעים ממחלה או מום מולד שהיו קיימים אצל המבוטח לפני תחילת הביטוח ועד תום "תקופת האכשרה" הנקובה בפוליסה, שהינה 9 חודשים, כך שגם אם יוכח כי מחלת המבוטח אכן פרצה כחצי שנה לאחר כריתת חוזה הביטוח, עדיין נופל הדבר לגדר "תקופת האכשרה".
לצורך חיזוק טענותיה, צירפה חב' הביטוח חומר הרפואי שאספה, ממנה עלה כי המבוטח סובל ממום מולד בלבו המתבטא בהיצרות של מסתם עורק הריאות בצירוףחווד רפואית.
המבוטח פנה לבימ"ש בבקשה לדחות את טענות חב' הביטוח ולשלול הגשת חו'ד הרפואית משני נימוקים עיקריים:
הראשונה – כי חוות הדעת והתיעוד הרפואי עליו נסמכת חב' הביטוח, עוסקים בעניינים המהווים שינוי חזית ביחס לנטען בכתב ההגנה,
השנייה – שהן כתב ההגנה והן חוות הדעת מכילים טענות החורגות מאלו שהעלתה חב' הביטוח בהנמקת החלטתה, עובר להגשת התביעה. המבוטח הפנה לכך כי בכתב ההגנה התמקדו טענות חב' הביטוח באופן בלעדי במחלת הריאות ממנה סבל, בעוד שבחו'ד מועלות טענות רפואיות המתייחסות לעניינים אחרים לגמרי.
בימ"ש דן בטענות הצדדים, בכללי הוראות הדין והפסיקה וקובע כי:
מטרתה של חוות הדעת שהוגשה הייתה ללמד האם הסתיר המבוטח מחב' הביטוח מידע אודות מצבו הרפואי. לשם כך היה צורך בסקירה רפואית מקיפה, כפי שאכן נעשה. לא ניכר כי מטרתה של חוות הדעת לפתוח "חזיתות" נוספות, אלא אך לפרט ולאושש את הטענה כי אותו מצב רפואי של מחלת הריאות היה קיים אצל המבוטח, וככל הנראה אף היה בידיעתו.
אשר לטענת הרחבת חזית, המנוגדת להנחיות המפקח על הביטוח ונסמכת על הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98, לפיהן מנועה חב הביטוח מלהעלות בכתב הגנתה טענות חדשות לבד מאלו שהעלתה טרם הגשת התביעה, טענה זו דינה להדחות.
אכן, הנחיית המפקח על הביטוח מורה כי על המבטחת להעלות את כל נימוקי דחייתה של תביעה בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר, נימוק אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. הנחייה זו מונעת מהתכלית הכללית של הגנה על ציבור המבוטחים מאחר ומערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין מבוטחיה מאופיינת בהיעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח2.
יחד עם החשיבות שניתנה לעיקרון של העלאת נימוקי הדחיה בהזדמנות הראשונה, הרי שגם הפסיקה וגם המפקח על הביטוח הכירו בכך שישנם מצבים המצדיקים חריגה מן העיקרון הנ"ל. כך למשל, מקום בו מדובר בעובדות חדשות שהמבטח לא ידע אודותם בעת שדחה את התביעה ואף לא יכול היה לדעת במאמץ סביר כאשר עשה לבירור חבותו3.
במאמר מוסגר יש לציין כי אל מול חובת תום הלב המוטלת על חברת הביטוח, ממנה נגזרה חובת ההנמקה עומדת גם חובתו של המבוטח לתום לב וגילוי נאות ומלא. במקום בו מבוטח אינו מגלה היסטוריה רפואית רבת שנים של מחלה לא פשוטה, אין לבוא בטענות אל חברת הביטוח ולמעשה ליהנות מ"פירות השתיקה".
במקרה הנדון, קיימים טעמים נוספים לדחיית בקשת המבוטח והם:
ראשית – יש לתת את הדעת על כך שאין מדובר בדחיית תביעה של מבוטח בעקבות אירוע ביטוחי, אלא בהודעה למבוטח על היקף הכיסוי הביטוחי. לפיכך, הנחיות המפקח אינן בהכרח מתאימות למקרה דנן, מאחר ומדובר אך בפרשנות של פוליסת הביטוח בעקבות גילוי מידע ולא בדחיית תביעה.
שנית – גם בהתחשב באותן הנחיות, הרי שאלה אינן בגדר דין מחייב כאמור, ולבית המשפט נותר שיקול הדעת הבלעדי לקבוע האם התקיימו נסיבות המאפשרות העלאת טענות חדשות מפי המבטח. במקרה הנדון, נראה כי מכוח עקרונות של עשיית צדק, אכיפת חובת הגילוי והשרשת עיקרון תום הלב מצד המבוטחים והמבטחים כאחד, יש לאפשר לחב' הביטוח לפרוש את טענותיה במלוא היקפן.
שלישית – מבחינה עובדתית, אין המדובר נימוקים חדשים על אלו שהעלתה חב' הביטוח בהתכתבותה עם המבוטח עובר להגשת תביעתו.
לכתב התביעה צורף מכתב נוסף ששלחה חב' הביטוח עובר להגשת התביעה ובו העלתה הן את טענת ההחרגה לנוכח מועד גילוי המחלה והן הטענה כי המבוטח לא ענה על השאלות שנשאל באופן מלא ולא דיווח על מחלתו. כך, אפילו לא ידעה חב' הביטוח באותה העת על היקף אי הגילוי מצד המבוטח, אין בכך כדי לחסום דרכה מלהעלות טענות אלו כעת.
התוצאה הנה כי בקשת המבוטח נדחתה, חב' הביטוח הורשתה להעלות טענותיה הנוספות ולהגיש חוה"ד הרפואית.
לצפייה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד
________________
שלום (חי') ת.א. 2089/05 בש"א 1960/07 סיל דוד נ. דקלה חברה לביטוח בע"מ, בפני כב' השו' א.טובי.
ר' רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פד"י נד(3) 281, 303.
ר' בש"א 12838/02 (חיפה) הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה.
