בימ"ש1 נדרש לשאלה, מה דינה של טענה מאוחרת של מבטח, אשר לכאורה לא היה מקום להתירה לאור הוראות המפקח, אלא שאי קבלתה תוצאתה עלולה להיות הרחבת תנאי חוזה הביטוח למקרים להם כלל לא התכוון המבטח. בימ"ש בוחן את הוראות המפקח ופסקי הדין השונים וקובע כי במקום בו מניעת טענה מטעם המבטח, לפיה ישנה הרחבה על תנאי הפוליסה להם לא התכוון המבטח, מדובר בחריג להוראות המפקח, אשר מאפשר העלאת הטיעון לדיון משפטי.
במקרה הנדון, הוציא תובע אצל הנתבעת פוליסת ביטוח חיים אשר כללה כיסוי ביטוחי בגין מחלות קשות.
התובע עבר ניתוח להסרת גידול בעל מאפיינים סרטניים בחלל הפה.
פנייתו הראשונה של התובע לנתבעת נענתה בסירוב בנימוק כי סבל מבעיה זו זמן רב קודם להוצאת הפוליסה וכי לא גילה בעייה זו במסגרת ההצהרה שמסר.
לאחר מס' חודשים ולאחר קבלת מסמכים נוספים מטעם התובע, הוציאה הנתבעת מכתב דחייה נוסף והפעם בנימוק כי התובע לא עמד בקריטריונים של הפוליסה מאחר והגידול שהוצא היה שפיר ולא ממאיר ולפיכך אין לתובע כל עילה מכחה של הפוליסה.
בבימ"ש ביקש התובע למחוק את טענות הנתבעת מכתב הגנתה אשר לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת, היינו במכתב סירובה הראשון של הנתבעת.
התובע סמך בקשתו בטוענו כי המשיבה אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים וכי המשיבה נהגה בחוסר תום לב.
התובע טען כי בכך שהנתבעת הוסיפה נימוק דחייה נוסף ומאוחר לנימוקים אשר נטענו על ידה בהזדמנות הראשונה, כאשר דחתה את תביעתו של המבקש לתגמולי ביטוח, בטוענה כי סבל מגידול שפיר, בניגוד לגידול ממאיר, שלא בהתאם, לקריטריונים המפורטים בפוליסה, הינה מנוגדת להוראות המפקח על הביטוח ולהלכה הפסוקה.
הנתבעת טענה מנגד, בין היתר, כי הנחיות המפקח באות להגשים את אחד מעקרונות העל במשפט, החובה לנהוג בתום לב, ובמקביל להשיג מספר מטרות כדלקמן: א. למנוע מהמבטחת להעלות בבית המשפט טענה מפתיעה שהמבוטח לא ידע עליה. ב. לגרום למבטחת לבחון את תביעת המבוטח לעומק טרם פניה לבית המשפט. ג. לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו ולהתייעץ עם גורמים מקצועיים טרם פניה לבית המשפט. ד. למנוע התדיינות שיפוטית מיותרת.
לדידה של הנתבעת התקיימו כל מטרות הנחיית המפקח והתנהלותה של הנתבעת עלתה בקנה אחד עם המטרות אשר עמדו בבסיס ההנחיה.
כן טענה הנתבעת בנוסף, כי בשעה שהפוליסה מכוונת למצב בו מדובר בגידולים סרטניים, מחיקת הטענות כי מדובר בגידול שפיר תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל.
בימ"ש דן בטענות הצדדים בהוראות המפקח, הפסיקה והחריגים וקובע כדלקמן;
בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו.
ההנחיה הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 – 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א – 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה בערכאות בימ"ש השונות במקרים שונים והתוצאה העולה מכולן, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן2.
הטענות הנטענות בכתב ההגנה, בדבר היות הגידול הנטען בגדר גידול שפיר ובמקרה מעין זה אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח אלא רק במידה והמדובר בגידול ממאיר, לא נזכרו במכתב הדחייה הראשוני, ולפיכך לכאורה, מנועה הנתבעת מלהעלותן עתה במסגרת ההתדיינות המשפטית.
זאת ועוד, הוצאת תיק רפואי הינה פעולה אלמנטרית בבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתבי הדרישה מטעם מבוטחיה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק.
התוצאה המתחייבת, לכאורה, היא כי יישום ההנחיות מוביל למסקנה כי הנתבעת לא תורשה להתגונן, בכל טענה החורגת מטענותיה כפי שפורטו במכתב הדחייה הראשון.
אלא שיש לדון בטענת הנתבעת כי מדובר בטענות המחריגות את היקף הכיסוי הביטוחי או בטענות משפטיות שיש בהן כדי לשלול את עצם תחולת הפוליסה ולפיכך הנחיות המפקחת אינן חלות עליהן.
הפעלת הסנקציה לה עותר התובע, היינו, מחיקת הטענה מכתב ההגנה לפיה הואיל והמדובר בגידול שפיר אין התובע זכאי לתגמולי ביטוח, תרחיב את מסגרת החוזה בין הצדדים ותעניק לתובע כיסוי ביטוחי שמלכתחילה לא היה זכאי לקבל.
על בית המשפט לשאול עצמו האם לתובע הייתה ידועה העובדה, כי הסיכונים שבגינם תבע הוחרגו מחוזה הביטוח מלכתחילה.
כבר נקבע בפסיקה3 כי אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקחת על הביטוח כאשר מדובר בתנייה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התנייה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא, שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת, על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסוי ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח.
זאת ועוד, בלאוו הכי במסגרת תביעת המבוטח נגד חברת הביטוח, המוגשת לבית המשפט לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח לתגמולי הביטוח, החובה להוכיח את הכיסוי הביטוחי חלה על המבוטח, שהרי הוא בבחינת "המוציא מחברו". על כן, המבוטח הוא זה שאמור להניח על שולחן בית המשפט את חוזה הביטוח, וממילא, בעת שהוא מוכיח את התנאים לזכאותו לתגמולי הביטוח על פי חוזה הביטוח, מוכיח המבוטח גם את המקרים בהם אין הוא זכאי לקבל את התגמול בשל תנייה המחריגה את חבות המבטח.
במקרה שכזה, העובדה שהמבטח לא פרט את התנאי המחריג את חבותו, בעת שדחה את תביעת המבוטח, אינה מעלה ואינה מורידה, ואף אינה גורעת מזכויות המבוטח, שהרי ממילא למבוטח לא הייתה זכות על פי חוזה הביטוח.
לאור האמור, דין הבקשה להידחות ואין להפעיל הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקחת על הביטוח, באשר יהיה בכך, לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח.
התוצאה הנה כי הבקשה נדחתה והתובע חוייב בתשלום הוצאות משפט.
לצפיה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד
_________________
1.(שלום ת"א) ת.א. 49310/05 ד"ר עיד חוסיין נ. מגדל חברה לבטוח בע"מ, בפני כב' השו' א. סטולר.
2.ר' בג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ. המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625; בר"ע (מחוזי ת"א) 2656/02 גולדברג נ. ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, ת"א (שלום ת"א) 42844/05 בולטין ויקטור נ. איילון חברה לביטוח בע"מ; ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. חביב אסולין; ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ. מדינת ישראל; בר"ע (מחוזי ת"א) 2994/04 צ'רלין אלכסנדר נ. הראל חברה לביטוח בע"מ.
3.ר' (מחוזי חיפה) 739/01 (בש"א 12838/02), הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ. גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ
