התובע, יליד 1971, בן 51, מנהל משרד לאדריכלות בעיסוקו, בוטח בפוליסה אשר החלה ביום 1.12.14 וכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי ושחרור מתשלום פרמיות לעיסוקו הספציפי של התובע (נספח 1276 ו-1253) ופרנצ'יזה.
בחודש 09/16 פנה התובע לראשונה בתביעה לחברת הביטוח בטענה כי הינו באובדן כושר עבודה על רקע אי ספיקת לב דרגה 3 החל מיום 23.7.16.
התובע צירף לתביעה בין היתר סיכום ביקור במערך הקרדיולוגי בבית החולים בילינסון מיום 8.8.16 – אי ספיקת לב על רקע לא איסכמי שאובחן לאחרונה לפני שבועיים. באקו לב הודגמה ירידה קשה בתפקוד חדר שמאל, הושתל ICD (דיפברולטור).
אחר הגשת התביעה ובהתאם לבקשות שנשלחו לתובע מטעם חברת הביטוח, המציא התובע אישורי מחלה לתקופה של 5 חודשים (עד לסוף חודש 11/16) וכן סיכום רפואי מרופא תעסוקתי בקופת חולים, ד"ר אריק קפל מיום 8.12.16 הקובע כי התובע אינו כשיר לעבוד וכי מדובר במגבלה ארוכת טווח.
עוד צירף התובע חוות דעת קרדיולוג, פרופ' שאול עטר אשר בדק את התובע בחודש 11/16 וקבע כי התובע לקה בקרדיומיופטיה על רקע מחלה מולדת, יכולת הניידות מוגבלת ביותר והתובע מתקשה בהליכה של מטרים ספורים, אין צפי לשיפור במצב ועל התובע להימנע מכל פעולה פיזית או מאמץ אחר ונכותו הינה בשיעור 100% לצמיתות.
התובע העביר לחברת הביטוח מספר פעמים טופס ויתור סודיות שאינו תקין ולפיכך התעכב בירור החבות. לאור פניה מסוכן הביטוח, אישרתם לפנים משורת הדין תשלום של 2 חודשי אובדן כושר עבודה מיום 26.7.16 ועד ליום 26.12.16 (לאחר ניכוי 90 יום המתנה).
הפיצוי החודשי על פי הפוליסה הינו 10,000 ₪. לאור שכר נמוך מהכיסוי בפוליסה ב-12 החודשים שלפני מקרה הביטוח, הופחת הפיצוי לסך של 2,810 ₪ אשר היווה 75% משכרו של התובע ובוצע החזר פרמיות לתקופה של שנתיים קודם לאירוע.
מתיעוד שנאסף אחר התובע עלו בין היתר הממצאים הבאים:
- סיכום רפואי מקופת חולים מיום 24.8.04 – אושפז במחלקה פנימית בבית חולים נהריה מיום 22.8.04 עקב כאבים בחזה, יש היסטוריה משפחתית של מחלות לב ומוות פתאומי בגיל צעיר במשפחה, מעשן קופסת סיגריה ליום.
- סיכום רפואי בקופת חולים מיום 8.9.04- אושפז עקב כאבים בחזה, טריגליצרידים 564 (מתחת ל-150 = תקין, 500= גבוה מאוד).
- סיכום אשפוז בבית חולים נהריה מיום 22.9.04 – ידוע על CAD במשפחה (מחלת עורקים כליליים).
- סיכום רפואי בקופת חולים מיום 15.10.04- התובע סובל מהיפרליפידמיה, מוזמן לצנתור לב ליום 25.10.04.
- סיכום רפואי ממחלקת טיפול נמרץ בבית החולים נהריה מיום 26.10.04 – עבר צנתור לב, מיפוי לב חיובי לאיסכמיה.
- סיכום רפואי בקופת חולים מיום 12.1.07 – התובע מתלונן על מיחושים בחזה הבאים וחולפים לסירוגין.
- סיכום רפואי בקופת חולים מיום 16.1.07- הרופא אינו מתרשם מבעיה קרדיאלית פעילה.
- סיכום רפואי מיום 17.7.07- טריגליצרידים 985, הוזמן לבדיקה דחופה בקופת חולים מכיוון שאינו נוטל תרופות.
- סיכום רפואי בקופת חולים מיום 25.8.11- הרופא אינו מתרשם מבעיה קרדיאלית פעילה.
- מיפוי לב בבית החולים רמב"ם מיום 1.9.11 – LVEF 28%, התכווצות כללית של חדר שמאל ירודה, לא ברור על איזה רקע, ייתכן ומדובר בקרדיומיופתיה.
- אשפוז בבית חולים נהריה מיום 27.9.12 עקב כאבים בחזה מלווים בקשיי נשימה וחולשה, ללא איסכמיה חדה.
- בשנת 2016 הושתל אצל התובע ICD וקוצב לב.
חקירה מחודש 10/16 העלתה כי התובע עובד במשרד אדריכלות של אשתו.
חקירה מחודש 01/17 העלתה כי לתובע חברה בשם אורטופאור בע"מ והוא עובד בה, למרות שממעט להגיע למשרדי החברה.
חקירה מחודש 3/18 העלתה כי התובע נמצא במשרד האדריכלות של אשתו במשך רוב שעות היום אך לא ברור מה טיב תעסוקתו שם.
בחקירות מחודשים 09/18 ו-05/19 לא נצפה התובע עובד.
חברת הביטוח דחתה את התביעה בנימוק של העלמת מידע לפי סעיפים 6,7,8 לחוק חוזה ביטוח וזאת לאור מידע רפואי שהיה על התובע של כאבים בחזה לרבות אשפוז משנת 2004, סיפור משפחתי של מחלות לב ומוות בגיל צעיר במשפחה מבעיות לב, בדיקות לב (אקו לב, מיפוי לב) משנת 2004, בעיות רפואיות נוספות אשר היו ידועות לכל הפחות בשנת 2004 (לפי תיעוד רפואי מאותה השנה) הכוללות שינויים אסכמיים, צנתור לב, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, סיפור משפחתי של CAD, כאבים בחזה עם עייפות משנת 2011, אשפוז במחלקה פנימית בבית החולים נהריה עקב כאבים בבית החזה מיום 27.9.12 (ללא אוטם).
במכתב הדחייה ציינה חברת הביטוח כי על התובע היה להשיב בחיוב לשאלות הבאות- בעיות בלחץ דם ומערכת לב וכלי הדם, מחלה מטבולית, אשפוז ב-5 השנים האחרונות.
לאור הקשר הסיבתי בין המידע שהוסתר לבין מקרה הביטוח ולאור העובדה שתחילת הביטוח היתה ביום 1.12.14 ומקרה הביטוח היה בחודש 05/17, נראה שאין צורך להוכיח כי התובע פעל תוך כוונת מרמה.
לטענת התובע, אין קשר סיבתי בין המידע שהוסתר לבין מקרה הביטוח וככל שטענתו תתקבל, יש להוכיח כוונת מרמה.
בעקבות דחיית התביעה הגיש התובע תביעה לבית משפט שבה הוא עותר לקבלת תגמולי ביטוח בסך נומינאלי של 10,000 ₪ לחודש והחזר פרמיות בסך נומינאלי של 462 ₪ לחודש החל מיום 26.8.16 ועד לתום תקופת הביטוח.
התובע צירף לכתב התביעה קביעה במוסד לביטוח לאומי של נכות בשיעור 100% מיום 27.7.16 ועד ליום 30.11.18 תוך ציון כי התובע מועמד להשתלת לב. לאחר מכן נקבעה נכותו בשיעור זה לצמיתות וכן אי כושר בשיעור 100% לצמיתות.
במסגרת ההליך המשפטי הגיש התובע את חוות הדעת הבאות:
- רופא תעסוקתי, ד"ר לאוניד מזור אשר בדק את התובע ביום 7.5.18 וקבע כי התובע נמצא באובדן כושר עבודה של 100% לעבודתו כיזם בניה או בעיסוק סביר אחר החל מחודש 07/16 ולצמיתות. עוד קבע המומחה כי התובע אינו יכול לבצע מאמץ גופני קל ביותר לרבות קושי בדיבור.
- קרדיולוג, פרופ' שאול עטר אשר הוסיף לחוות דעתו הקודמת כי למחלה אין קשר לאשפוז התובע מיום 26.7.16, התסמינים שהיו לתובע לפני 2016 אינם אותם התסמינים מהם סבל ב2016 אשר אלו שהובילו לגילוי המחלה וכי עד ליום 27.11.14 לא היה ידוע לתובע כי הוא סובל ממחלת לב.
כאמור לעיל, ככל שיוכח כי זה המצב, עקב היעדר קשר סיבתי יש להוכיח כוונת מרמה.
- חוות דעת חיתומית, ד"ר אודי פרישמן שקבע כי היה על חברתכם לקבל את התובע לביטוח בתוספת רפואית של 100% לכיסוי אובדן כושר עבודה ו50% לכיסוי למקרה פטירה. עוד קובע ד"ר פרישמן כי אין קשר סיבתי בין המידע שהוסתר לבין מחלתו היום.
עוד הגיש התובע תצהיר עדות ראשית מטעמו. במסגרת הגשת ראיות טען התובע כי בעת מילוי הצהרת הריאות סבר כי מצבו הרפואי תקין ולכן השיב בשלילה לשאלות בשאלון.
מטעם חברת הביטוח הוגשו חוות הדעת הבאות:
- רופא תעסוקתי, ד"ר יעקב מונסטירסקי אשר בדק את התובע ביום 16.8.18 וקבע כי התובע כשיר לעבודה משרדית ללא מאמצים פיזיים בהיקף של חצי משרה החל מחודש 12/16.
- קרדיולוג, ד"ר יבגני רדזישבסקי אשר בדק את התובע ביום 16.8.18 וקבע כי לתובע נכות קרדיאלית בשיעור 90% וכי ממצאי הבדיקה משנת 2011 (ראה ס' 9 לעיל) היוו את הביטוי הראשוני למחלת הקרדיומיופטיה ממנה סובל התובע כיום.
- חוות דעת חיתומית, ד"ר חיים פרלוק שקבע כי התובע לא השיב אמת בשאלות האם קיימת הפרעה או מחלה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה הקשורים ללב (ס'1.6), האם סובל מלחץ דם, כאבים בחזה, התקף לב, צנתור (שאלה 2.4), האם סובל ממחלה מטבולית לרבות שומנים בדם (שאלה 2.8), האם סובל מבעיות במערכת השלד (שאלה 2.11), האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע (שאלה 3.1), האם קיימת מחלה כרונית (שאלה מס' 3.2) האם עברת בדיקה פולשנית או הדמיה עם ממצאים חריגים והאם אושפזת בחמש השנים האחרונות (שאלה מס' 3.3). ד"ר פרלוק קבע כי לו היה התובע מצהיר אודות בעיותיו הרפואיות טרם כניסתו לביטוח, הוא לא היה מתקבל לכיסוי אובדן כושר עבודה.
בנוסף הוגש תצהיר עדות ראשית של הגב' מיה פדובה מחברת הביטוח וכן תצהיר של הגב' סיגלית סלומון.
במהלך החקירות הנגדיות עלה בידי חברת הביטוח להראות כי התובע אינו דובר אמת ולא ידע להסביר את הסתירות בין הצהרותיו לבין מצבו כפי שעלה מן המסמכים. בחקירת פרופ' עטר הודה המומחה כי לא עמד בפניו מלוא התיעוד וכי הרישום בדבר בדיקות התובע טרם הקבלה לביטוח יכולים להוות תסמינים של קריומיופתיה ולפיכך קיים קשר סיבתי בין המידע שהוסתר לבין מקרה הביטוח. בחקירת ד"ר פרישמן הודה העד כי גם לעמדתו התובע לא היה יכול להתקבל לביטוח בתנאים רגילים. בחקירת ד"ר מזור הודה המומחה כי לאור הרישומים הרפואיים שלא עמדו בפניו יתכן והתובע כשיר לעבודה מסוימת.
פסק הדין קיבל לחלוטין את טענת העלמת המידע. בית המשפט קבע כי הוכח שהתובע הסתיר מידע, כי מדובר במידע מהותי וכי התובע לא היה מתקבל לביטוח אילו היה מצהיר את המידע האמיתי.
פסק הדין חריג ומשמעותי בכך שקבע בנוסף כי התובע הסתיר את המידע בכוונת מרמה. בעניין זה הסתמך בית המשפט על הממצאים שעלו מחקירתו הנגדית של התובע וכן מהעובדה שהתובע השיב בשלילה לשאלות מפורשות שנשאל.
בית המשפט דחה את התביעה לאור העלמת מידע ולפיכך לא דן בנושא כושר העבודה.
בית המשפט חייב את התובע בשכ"ט עו"ד בסך 25,000 ₪ וכן בהחזר עלות שכר המומחים.
