התובע, יליד 1975, סוכן מכירת דלתות כולל פריקה והתקנה, בוטח בחברת הביטוח בשתי הפוליסות:
החל משנת 2005 בפוליסה אשר כללה, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא (מעל 75%) לעיסוקו ולעיסוק סביר אחר הכולל תקופת המתנה בת שלושה חודשים, נספח שחרור מתשלום פרמיות, וכן כיסוי למקרה של נכות מתאונה (נספח 459) אשר אינו כולל התאמה לנכות חלקית באיבר. על פי בקשת התובע, ביולי 2012 הפוליסה נפדתה ובוטלה.
החל משנת 2009 בפוליסה הכוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא (מעל 75%) לעיסוקו ולעיסוק סביר אחר הכולל תקופת המתנה בת שלושה חודשים, נספח שחרור מתשלום פרמיות, וכן כיסוי למקרה של נכות מתאונה (נספח 1240) הכולל התאמה לנכות חלקית באיבר שהוא רגל (40%/80%).
לטענת התובע, ביום 5.3.17 אירעה לו תאונה עת ירד ממדרגות במקום עבודתו, החליק ונפל ונחבל בברך שמאל.
בדו"ח הועדה של המוסד לביטוח לאומי (מחלקת נפגעי עבודה) מיום 17.1.18 נקבע כי בגין התאונה נותרה לתובע נכות זמנית בשיעור של 100% מיום 5.6.17 ועד ליום 5.7.17 והחל מיום 6.7.17 לתובע נותרה נכות צמיתה בשיעור 20% בגין הגבלה ביישור ברך שמאל, לפי תקנה 48(2)(ו')(III) לתקנות המל"ל.
התובע פנה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ובדרישה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.
באשר לתביעת אכ"ע, במכתב מחודש 02/19 אישרה חברת הביטוח לתובע תשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה בגין אי כושרו לעבוד מיום 5.3.17 ועד ליום 11.8.17 (בניכוי תקופת המתנה בת שלושה חודשים).
באשר לתביעת הנכות, במכתב מחודש 02/19 דחתה חברת הביטוח את התובע מהנימוק כי הנכות הנטענת בברך שמאל אינה כתוצאה מהתאונה מיום 5.3.17 אלא כתוצאה מאירוע תאונתי מיום 29.4.11. במסגרת המכתב הפנתה חברת הביטוח את תשומת לב התובע לחוות דעת מומחה מטעמו, ד"ר דניאל משה, אשר בתיק החברה, שם התייחס ד"ר משה למצבו הרפואי של התובע עקב האירוע מיום 29.4.11, על סמך בדיקות שערך ד"ר משה לתובע ביום 13.11.11 וביום 17.1.13, וקבע כי עקב האירוע מיום 29.4.11 קיימת לתובע הרגשה של בריחת הברך, חוסר יציבות וחוסר יישור.
במסגרת הסדר פשרה בגין האירוע משנת 2011, שולמו לתובע תגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה בשיעור 30%.
בחודש מרץ 19 הגיש התובע תביעה משפטית לתשלום תגמולי ביטוח על פי שתי הפוליסות בגין אובדן כושר עבודה ולנכות מתאונה.
באשר לאובדן כושר עבודה, בכתב התביעה טען התובע כי היה מצוי באובדן כושר עבודה מיום התאונה (5.3.17) ולמשך 159 ימים (עד ליום 11.8.17), ובהתחשב בתקופת המתנה בת 3 חודשים, עתר התובע לתגמולים עבור 88 ימי אי כושר.
באשר לנכות מתאונה, לכתב התביעה צרף התובע חוות דעת אורתופד מטעמו, ד"ר משה דניאל, שלפיה לתובע 40% נכות מצטברת מהתאונה, כמפורט להלן:
א. נכות בשיעור 10% בגין הקרע ברצועה הצולבת הקדמית והנזק לרצועה הצולבת האחורית, לפי סעיף 35(1)(ב) לתקנות המל"ל.
ב. נכות בשיעור 30% בגין חוזר היישור של 20 מעלות, לפי סעיף 48(2)(ו) לתקנות המל"ל.
ג. נכות בשיעור 10% בגין הקרע החדש במניסקוס הפנימי, לפי סעיף 48(2)(ז) לתקנות המל"ל.
המומחה הוסיף כי מנכות זו יש להוריד 10% בגין התאונה מיום 29.4.11. עוד ציין המומחה כי עקב גילו של התובע, מינו וסוג עבודתו, יש להפעיל את תקנה 15 בשיעור של 50%.
בכתב התביעה פירט התובע את קביעותיו של האורתופד מטעמו כמפורט לעיל אולם עתר, ככל הנראה מחמת טעות, לתגמולי ביטוח בגין 30% נכות מהתאונה.
מטעם חברת הביטוח הוגש כתב הגנה במסגרתו טענו כי הפוליסה נפדתה ובוטלה עוד בשנת 2012 לפיכך מנוע התובע מלטעון לזכאות מכוח פוליסה זו בגין תאונה משנת 2017.
באשר לתקופת אי הכושר הנטענת על ידי התובע (ממועד התאונה מיום 5.3.17 ועד ליום 11.8.17) טענה חברת הביטוח כי זו הוכרה על ידה ושולמו לתובע תגמולי ביטוח בגין אי הכושר, לאחר תום תקופת המתנה בת 3 חודשים.
כמו כן, טענה חברת הביטוח כי הנכויות הנטענות בברך שמאל עלי כתב התביעה, הינן כתוצאה מאירוע משנת 2011 ולא כתוצאה מהתאונה הנדונה משנת 2017, ודין התביעה להידחות מחמת התיישנות וכן, נטען כי בגין הנכויות שכתוצאה מאירוע משנת 2011 שולמו לתובע תגמולי ביטוח במסגרת הסדר פשרה (כאמור בסעיף 7 לעיל) ובהסדר שנחתם על ידי התובע הצהיר התובע כי מוצו זכויותיו בגין התאונה משנת 2011 לרבות במקרה של החמרה.
בחודש 04/19 הגיש התובע חוות דעת עדכנית מד"ר משה דניאל בה הוסיף המומחה התייחסות לשיעור נכותו הזמנית של התובע שבשיעור 100% מיום התאונה (5.3.17) ולמשך 4 חודשים.
הדיון בשתי התביעות אוחד, ולאור הפער בין חוות דעת הצדדים, מינה בית המשפט אורתופד מטעמו, ד"ר בצלאל פסקין.
המומחה מטעם בית המשפט קבע בחוות דעתו כי לא נותרה לתובע נכות אורתופדית בגין התאונה הנדונה (מיום 5.3.17).
מטעם התובע נשלחו שאלות הבהרה למומחה בית המשפט, אשר לא שינו מקביעת המומחה. במסגרת התשובות על שאלות ההבהרה השיב המומחה כי לא ניתן ליחס את מצבו הרפואי של התובע לתאונה משנת 2017 אלא לחבלות מאירוע תאונתי משנת 2011, לתאונה משנת 2017 אין שום השפעה צמיתה על מצב הברך, ההרעה במצבו של התובע תתיכן כהחמרה של החבלות מאירוע תאונתי משנת 2011.
במהלך ההוכחות התובע חקר ארוכות את המומחה אשר לא שינה מעמדתו. בהתאם להחלטת בית המשפט הוגשו סיכומים בכתב. בסיכומים טענה חברת הביטוח כי יש לקבל במלואה את חוות דעת מומחה בית המשפט בכל הנוגע לנכות. באשר לאובדן כושר עבודה טענה חברת הביטוח כי התובע זנח את תביעתו.
פסק הדין קיבל את עמדת חברת הביטוח במלואה והורה על דחית התביעה וחיוב התובע בהוצאות.
