בימ"ש1 נדרש להורות על מחיקת טענות הגנת חב' ביטוח, מטעמי מניעות, לאור העובדה כי נימוקים אלה לא צויינו במכתבי הדחייה ששלחה חב' הביטוח למבוטח לתשלום תגמולים. קבלת טיעונים אלה כעת, טען המבוטח עומדת בניגוד להוראות המפקחת על הביטוח האוסרת שימוש בטיעונים שלא הועלו במכתב הדחייה. בימ"ש דן בטענה, ניתח את המצב המשפטי ע"פ דין ופסיקה, וקובע כי הגם שהוראות המפקחת תקפות, די היה בניסוח כללי במכתב הדחייה כי ייבדק מצבו הרפואי בעבר של המבוטח. בימ"ש משאיר על כנן טענות ההגנה של חב' הביטוח במלואן.
במקרה הנדון, הגיש מבוטח דרישה לקבלת תגמולים בגין אבדן כושר עבודה, כתוצאה מהדרדרות שחלה במצבו הבריאותי.
חב' הביטוח, בשלושה מכתבים שונים ששלחה לו, דחתה את בקשתו, בטוענה כי קיים סעיף החרגה בפוליסת הביטוח, הפוטר אותה מתשלום תגמולים למבוטח במצבו הרפואי שנוצר.
משהגיש המבוטח תביעה לבימ"ש לקבלת התגמולים המגיעים על פי פוליסת ביטוח החיים הכוללת אבדן כושר עבודה, הגישה חב' הביטוח כתב הגנה ובו העלתה נימוקים לדחיית התביעה, גם מטעמים של אי גילוי מצד המבוטח לגבי מצבו הרפואי האמיתי, קודם שהתקשר עמה בחוזה ביטוח.
המבוטח הגיש בקשה לבימ"ש למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי חב' הביטוח, היינו, במכתבי הדחייה ששלחה לו.
במסגרת תגובת חב' הביטוח לבקשת הדחייה, העלתה חב' הביטוח נימוקים שונים לאי קבלת הבקשה. בין היתר, טענה חב' הביטוח כי במכתביי הדחייה היא הודיעה למבוטח כי היא אוספת את תיקיו הרפואיים כדי לברר את עברו וכי עד למועד הגשת כתב התביעה טרם הושלם איסוף החומר. עוד טענה חב' הביטוח כי הטענה לפיה המבוטח הסתיר מידע רפואי ועל כן אינו זכאי לכיסוי ביטוחי עולה מתוך הפוליסה עצמה ולכן אין למנוע ממנה העלאת הטענה במסגרת כתב ההגנה גם אם זו לא הועלתה במכתב הדחייה.
זאת ועוד, חב' הביטוח העלתה טענות לגבי היקף סמכות הוראות המפקחת על הביטוח וכן טענה כי יש לבחון כל מקרה לגופו. העובדה שטענות מסוימות לא הועלו במסגרת מכתב הדחייה של המבטחת, טענה חב' הביטוח, אינה גוררת אחריה באופן אוטומטי את מחיקת הטענות הללו מכתב ההגנה.
בימ"ש דן בטענות הצדדים, ניתח את היקף סמכויות המפקחת על הביטוח ותחולות הוראותיה ויישם אותן על המקרה הנדון. בימ"ש קובע כי:
הוראת המפקחת על הביטוח, הוצאה על ידי המפקחת על הביטוח, מכוח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 – 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א – 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור.
סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה בפסיקה. כך נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח2.
בימ"ש העליון עצמו בפס"ד אחרונים שנתן3, חזר חיזק את מעמדו של המפקח על הביטוח ואת היקף סמכותיו, בקובעו כי מדיניות משפטית ראויה צריכה לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי אפילו שאין הוראות אלה בגדר מעמד של חוק.
העיקרון העומד מאחורי חיזוק מעמדו וסמכויות המפקח על הביטוח, הנו כי, הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השיוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד4.
הנחיות המפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד5.
הראציונאל העומד מאחורי גישה זו, הנו כי כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה.
בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח.
ומן הכלל אל הפרט במקרה הנדון, עיון במכתב הדחייה של חב' הביטוח, מעלה כי תביעתו של המבוטח נדחתה מן הטעם כי פגיעתו נשוא התביעה נובעת מהחמרה של פגיעה קודמת שארעה במהלך שירותו שצבאי ואשר בגינה הוא זכאי לפיצוי מקצין התגמולים.
במכתב הדחייה, ציינה חב' הביטוח כי הזמינה את תיקיו הרפואיים של המבוטח מהתקופה שקדמה להצטרפותו לביטוח, במטרה לבדוק האם הצהרת הבריאות שמילא, משקפת נכונה את מצבו הרפואי באותה עת.
אמנם, הוצאת תיק רפואי הינה פעולה אלמנטרית בבירור כל תביעה נגד חברת ביטוח וחובה על חברת הביטוח, בטרם תענה על מכתב הדרישה מטעם מבוטחה, כי תערוך בירור מקיף ורק אז תשיב ותתייחס לכל פנייה באופן מקיף ומעמיק.
עם זאת, בנסיבות המקרה כפי שפורטו ולאור מכתב הדחייה ונוסחו, אין מקום להורות על מחיקת טענת אי הגילוי מכתב ההגנה.
התוצאה הנה כי הבקשה נדחתה וטענות ההגנה של חב' הביטוח נשארו על כנן.
לצפייה בפס"ד המלא הקש/י העל הע"ש 1 שבתחתית העמוד
שלום (ת"א) ת.א. 50655/07, בש"א 180594/07, וקנין יצחק נ. כלל חברה לביטוח בע"מ.
ר' בג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, בר"ע (מחוזי תל-אביב) 2656/02 גולדברג נ' ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, ת"א (שלום-ת"א) 42844/05 בולטין ויקטור נ' איילון חברה לביטוח בע"מ.
ר' ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין, ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל.
ר' הע"ש 3 פס"ד אסולין לעיל.
דברי כב' השו' סורוקר בהחלטתה בגלגולו הראשון של פס"ד אסולין, בת.א (שלום – ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ' הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ.
