בימ"ש1 נדרש לפרשנות בפוליסת תאונות אישיות, למונח "תאונה" שבפוליסה, במקרה של מבוטח אשר ניתוח בעינו הביא להדרדרות בראיה. המבוטח טען כי עצם אירוע הניתוח נופל לגדר המונח "תאונה" זאת בשעה שהמבטח טען כי ניתוח לרבות תוצאות הניתוח, אפילו נכשל או היה רשלני, אינו עולה בקנה אחד עם הגדרת המונח "תאונה" שבפוליסה. בימ"ש מנתח את הגדרת המונח בפוליסה, הפרשנות המשפטית הראויה וקובע, כי נכות שנגרמה כתוצאה מניתוח צפוי, אינו "תאונה" כהגדרתו בפוליסה.
במקרה הנדון, התובעת, היתה מבוטחת במועדים הרלבנטיים אצל הנתבעת בביטוח תאונות אישיות לעובדי מדינה המעניק לה כיסוי הן במקרה של נכות הנגרמת עקב תאונה והן במקרה של נכות הנגרמת עקב מחלה. עם זאת, גובה הכיסוי למקרה של תאונה גבוה בערך פי 2.5 מגובה הכיסוי במקרה של מחלה.
התובעת עברה ניתוח קטרקט בעינה הימנית. הניתוח לא הצליח וראייתה של התובעת בעין ימין ירדה באופן חד, עד כי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי קבעה לה 80% נכות צמיתה בגין ליקויי הראיה בשתי העינים גם יחד.
הצדדים נחלקו בשתי שאלו עיקריות: האם נכותה של התובעת בעין ימין נובעת ממחלה או מתאונה ומתי התגבשה נכותה הרפואית הצמיתה של התובעת בעין ימין?
פוליסת הביטוח הגדירה "תאונה": "פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין ע"י סיבה חיצונית כתוצאה מתאונה שאירעה עקב גורם פיסי בלבד, אשר בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה: מותו של המבוטח או נכותו…"
התובעת טענה כי הניתוח שעברה הוא הגורם לנכותה ולדבריה עסקינן בתאונה ולא במחלה. לטענתה, הניתוח גרם להפעלת כח פיסי על התובעת ולכן התקיימו תנאי ההגדרה.
הנתבעת טענה כי לא התקיימו יסודות הגדרת מקרה הביטוח לעניין תאונה וכי הנכות נגרמה עקב מחלה ולא עקב תאונה.
בימ"ש קובע כי הגם שלא יכולה להיות מחלוקת על כך כי ביצוע הניתוח בעינה של התובעת גרם להפעלת כח פיסי על התובעת אך אין בקיומו של יסוד זה בלבד כדי להביא למסקנה כי התקיימו כל תנאי ההגדרה שבפוליסה. תנאי נוסף הנו כי לפי ההגדרה על הפגיעה הגופנית להיות בלתי צפויה.
משתי חוו"ד הרפואיות הן של התובעת והן של הנתבעת, עולה חד משמעית, כי לא ניתן לומר כי הפגיעה הגופנית בתובעת היתה בלתי צפויה. מדובר בניתוח שיש עימו סיכונים וצפויים בעקבותיו סיבוכים שאכן התרחשו, ואין מדובר במהלך דברים שאינו בלתי צפוי. צפיות הסיבוכים איננה נבחנת כאן לפי ידיעתה הסובייקטיבית של התובעת, אלא המבחן הוא אובייקטיבי, וכאמור גם לפי חוות הדעת מטעמה של התובעת, הסיבוכים בעקבות הניתוח צפויים.
בימ"ש אינו מסכים לטענת התובעת כי לשונה של ההוראה בדבר הגדרת "תאונה" שבפוליסה משתמעת לשתי פנים במקרה זה, אך גם לו היה נדרש לבחון את תכליתה של ההוראה שבפוליסה, הרי המשמעות שמנסה לייחס לה התובעת איננה הגיונית ואיננה מתיישבת עם מהות ההסכם שבין הצדדים, אשר נועד להבטיח פיצוי במקרה של אירוע תאונתי שגרם לנכות או למוות.
קבלת הפרשנות של התובעת מביאה לתוצאה לפיה כל ניתוח שיעבור המבוטח בעקבותיו נגרמה נכות או מוות ייחשב כתאונה לעניין הפוליסה, אפילו יהא מהלכו של הניתוח תקין לחלוטין. תוצאה מעין זו איננה מתיישבת עם מושכלות יסוד של אירוע "תאונתי", כאשר ברור כי הצלחה של ניתוח איננה מובטחת לאיש, וכי אי הצלחה לא תיחשב בהכרח כ"תאונה".
בנוסף, הקטרקט בעינה של התובעת שהצריך ביצוע ניתוח לא נגרם עקב אירוע תאונתי אלא בתהליך של מחלה, ולפיכך ואף בהיבט זה אין מתקיימת הגדרת "תאונה" שבפוליסה.
אשר לשאלת מועד התגבשות הנכות הרפואית הצמיתה של התובעת בעין ימין, יש לראות כמועד הקובע לעניין נכותה הצמיתה של התובעת את המועד שנקבע על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי בו נקבע לה שיעור נכות של 80%. בימ"ש סבר כי פרשנות זו עולה בקנה מידה אחד עם האמור בפוליסה.
התוצאה הנה, כי בימ"ש קבע כי אין מדובר ב"תאונה" וכי התובעת זכאית למלוא הסכום הנקוב בפוליסה המכסה את אבדן אי כושר עבודה שנגרם לה שלא כתאונה.
לצפיה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד
__________
1. שלום (נתניה) ת.א. 7635/03 אקוקה גילה נ. סהר חברה לביטוח בע"מ, בפני כב' השו' י. קינר.
