- מדובר בתביעת נכות מתאונה בגין התאמה לטבלת הנכויות בלבד.
- התובע מבוטח בפוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי לנכות מתאונה.
- התובע פנה אל חברתכם בתביעת נכות בגין תאונה שאירעה לו לטענתו ביום 2.9.09 עת נפגע בברכו השמאלית.
- התובע צרף לתביעה את מסמכי המוסד לביטוח לאומי מהם עולה כי המל"ל קבע לתובע נכות רפואית בשיעור 28% בגין חבלה בברך שמאל עם קרע ברצועה הצולבת.
- בתום בירור החבות הודעתם לתובע כי הנכם מאשרים תשלום על בסיס 30% נכות כפי שקבע המל"ל (ללא שקלול) ולאחר ביצוע התאמה לפי תנאי הפוליסה שילמתם תגמולי ביטוח בשיעור השווה ל- 15% נכות בסך של 91,937 ₪.
- התובע ערער על ביצוע ההתאמה באמצעות באת כוחו עו"ד חנה גוטמן ואף העביר אליכם טיוטת כתב תביעה שבכוונתו להגיש לבית המשפט ככל שלא יאושרו תגמולי ביטוח מלאים על בסיס 30% נכות. התובע אף פנה מספר פעמים, באמצעות באת כוחו, למפקח על הביטוח והלין על ביצוע ההתאמה על ידי חברתכם.
- בתגובה לערעור התובע נוהל משא ומתן במסגרתו הצעתם לשלם סך של 45,000 ₪ נוספים, המהווים כמחצית מיתרת תגמולי הביטוח להם עתר התובע אילו לא הייתה מבוצעת התאמה. התובע סרב להצעתכם תוך שהוא מצרף באמצעות באת כוחו פסיקה של בתי המשפט הקובעת כי ביצוע ההתאמה נוגד את הוראות הפוליסה והדין וכן עומד בסתירה להנחיות המפקח על הביטוח.
- חברת הביטוח השיבה לתובע כי בפסיקה נדונה שאלת ההתאמה ביחס לפוליסה בעלת הוראה זהה בכל הנוגע לנושא ההתאמה ונקבע כי ביצוע ההתאמה מתיישב עם כוונת הצדדים כפי שהיא משתקפת מהפוליסה וכי הפוליסה נוקטת בלשון מפורשת וברורה באשר לאופן ביצוע ההתאמה (ת.א. 153237/02 אושרי גבאי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ). עוד צוין בפני התובע ובאת כוחו כי לאור פסיקה זו, בחר המפקח על הביטוח שלא להתערב בנושא ההתאמה ועל כן אין כל פסול בביצוע ההתאמה.
- התובע לא השתכנע מהטיעונים שהצגתם בפניו והגיש תביעה לבית המשפט.
- בכתב התביעה טען התובע כי בעצם הפחתת תגמולי הביטוח באמצעות שימוש בנוסחת ההתאמה, פועלת חברת הביטוח בחוסר תום לב, מפרה את הוראות חוק חוזה הביטוח וכן פועלת בניגוד להנחיות המפקח על הביטוח. עוד טוען התובע כי אין כל אזכור בפוליסה לתקנות המוסד לביטוח לאומי וכי הפוליסה אינה מפרטת כיצד יוערכו אחוזי הנכות על ידי המומחה הרפואי מטעם חברת הביטוח. התובע אף מאזכר את קביעת בית המשפט בת.א. 3344-09-07 אביעד נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ שם הכיר בית המשפט בתובענה כתובענה ייצוגית וחייב את חברת הביטוח מנורה לשלם את תגמולי הביטוח המלאים. לעמדת חברת הביטוח אין מדובר בפסיקה הרלוונטית לחברה משעה שלא הייתה צד להליך הנ"ל ולאחר שמדובר בפוליסה בעלת תנאים והוראות שונים.
- התובע חשף בכתב התביעה את פרטי המו"מ שניהלה חברת הביטוח עמו תוך שהוא מצרף עותק מהתכתבות מייל שנערכה בין נציג החברה לבאת כוח התובע בה מצוין כי הוצע לתובע סך של 45,000 ₪ במסגרת הליכי מו"מ לפשרה.
- התובע עתר לתשלום יתרת תגמולי הביטוח שהיו משולמים אילו לא הייתה מבוצעת ההתאמה בתוספת ריבית והצמדה. בנוסף, עותר התובע לתשלום סך של 200,000 ₪ בגין עוגמת נפש.
- לאחר שהוגשה לבית המשפט רשימת מוסכמות ופלוגתאות מטעם הצדדים, קבע בית המשפט כי המחלוקת בין הצדדים אינה מצריכה הבאת ראיות וכי יש להגיש סיכומים בכתב על בסיסם יינתן פסק דין.
- לאחר שהוגשו סיכומי הצדדים, ניתנה החלטת בית המשפט, השופטת שלהבת קמיר- וייס, במסגרתה הציע בית המשפט כי הצדדים יסכימו למתן פסק דין על דרך הפשרה, ללא נימוקים, כאשר טווח הסכומים הינו בין 30,000 ₪ לבין 60,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התובענה ועד למועד התשלום בפועל וכן הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום מופחת בהתחשב בכך שמדובר בפסק דין על דרך הפשרה. הצד הנתבע הסכים להצעת בית המשפט אולם התובע סירב.
- ביום 21.7.14 ניתן פסק דין מאת השופטת שלהבת קמיר וייס בבית משפט השלום בפתח תקווה אשר קיבל את מלוא טיעונינו ודחה כליל את התביעה.
- בפסק הדין נקבע כי לשון הוראת הפוליסה הקובעת את סכום הביטוח בנכות חלקית שאינה מנויה ברשימה, כמו גם תכליתה של ההוראה, תומכת בעמדת חברתכם ולא בעמדת התובע. בית המשפט קבע כי אין מדובר בשתי פרשנויות אפשריות לתניה בפוליסת ביטוח, או אז יש לבחור בפרשנות לטובת המבוטח, אלא בפרשנות בלתי סבירה של התובע להוראה ברורה באשר לאופן חישוב סכום הביטוח במקרה של נכות חלקית.
- בית המשפט קבע כי הוא מסכים עם פסקי הדין בפרשת אושרי גבאי נ' כלל ובפרשת ארז לבנון נ' כלל, פסקי דין שדנו בנספח נכות בעל הוראה זהה לעניינו באשר לחישוב תגמולי ביטוח עקב נכות חלקית שאינה מנויה ברשימה אשר בפוליסה. נקבע כי עצם ההפניה "לשיעורי הנכות המפורטים לעיל" מלמדת שנספח ביטוח הנכות גוזר את סכום הביטוח מהסכום המשולם במקרה של אובדן מלא של איבר, ולא מסכום הביטוח המלא ויוצר התאמה ומדרג מבחינת סכום הביטוח המשולם בגין אובדן מלא של איבר לעומת פגיעה חלקית באותו איבר.
- בית המשפט ציין כי ניסיונו של התובע להיבנות מפסקי הדין בתובענות הייצוגיות בפרשות עמוס נ' הפניקס ואביעד נ' מנורה אינם יכולים לסייע לו שכן שם נדונו נספחים בעלי הוראות שונות לחלוטין מהנספח אשר בענייננו.
- לסיכום נכתב כי פרשנות התובע היא פרשנות הסותרת את לשון הפוליסה ואילו פרשנותה של חברתכם היא הפרשנות הסבירה ולכן יש לאמצה.
