מדובר בתביעת סיעוד, של בחור בן 23 במועד קרות מקרה הביטוח והיותו סיעודי. אין מחלוקת על מצבו הסיעודי של המבוטח, שהינו במצב של "צמח" עקב ניסיון התאבדות. התביעה נדחתה עקב חריג ניסיון התאבדות שבפוליסה.
התביעה אשר התנהלה משנת 2013, כללה מחלוקות רבות, באשר לשאלה האם מדובר היה בניסיון התאבדות, טענת המבוטח שהפוליסה לא הומצאה לו ולכן לא ניתן להסתמך על חריגי הפוליסה, אופן ניסוח חריגי הפוליסה, טענת המבוטח לפיה חריג ניסיון התאבדות לא חל בחלוף שנה מתחילת הביטוח לאור הוראת סעיף 50 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א-1981, תחולת סעיף 26 לחוק חוזה ביטוח.
במסגרת ניהול התיק ולאור טענת התובעים שלפיה לא היה מדובר בניסיון התאבדות, נשמעו עדים רבים (19 עדים), לרבות מומחים הן בתחומי הרפואה והן בחקירת זירות פליליות, נשמעו רוב העדים שנחקרו על ידי המשטרה, וכאמור התיק התנהל על פני ישיבות רבות ותקופה ארוכה.
בפסק הדין קיבל בית המשפט את עמדת חברת הביטוח במלואה, בכל השאלות שבמחלוקת, ולמרות המקרה הטרגי הורה על דחית התביעה.
התובע, יליד 1988, בוטח בחברת הביטוח בפוליסת בריאות וסיעוד קבוצתי עבור ארגון גמלאי בזק, שכללה נספח המעניק למבוטח כיסוי למקרה היותו במצב סיעודי וכן הוצאות הסעה באמבולנס לצורך ניתוח ושיקום לאחר ניתוח.
נספח הכיסוי הסיעודי כולל פיצוי חודשי בשיעור 100% במקרה שהמבוטח באי יכולת לבצע בכוחות עצמו 4 מתוך 6 הפעולות הבאות או 3 מתוך 6 הפעולות כאשר אחת מהן הינה אי שליטה על סוגרים: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או ניידות, או במקרה של תשישות נפש.
משך תקופת תשלום הפיצוי למבוטח שבעת קרות מקרה הביטוח היה מתחת לגיל 67, הינה עד 96 חודשים ובפוליסה תקופת המתנה בת 60 יום.
נספח כיסוי הוצאות שיקום לאחר ניתוח מוחי כלל שיפוי עד לסך של 5,000 ₪ לכל מקרה ביטוח ובכפוף להשתתפות עצמית בשיעור 10% בכל טיפול.
הכיסוי הסיעודי בפוליסה הסתיים ביום 31.7.16.
ביום 28.8.13 התקבלה בחברת הביטוח תביעה מטעם הורי התובע, אופוטרופסיו על פי הדין, לקבלת תגמולי ביטוח בגין היות התובע במצב סיעודי החל מיום 11.2.11.
בהתאם למסמכים הרפואיים שהציג התובע עלה כי הוא אושפז עם פגיעת עמוד שדרה צווארי ונזק מוחי לאחר ניסיון התאבדות בתלייה ביום 11.2.11.
בנוסף לתיעוד הרפואי, צירף התובע בקשה שהוגשה בשמו ליועץ המשפטי לממשלה לחידוש חקירה בעניינו בטענה כי ממצאי החקירה לא תואמים עם העדויות בשטח וכי יש לחקור האם מדובר באירוע פלילי. לאור הבקשה התיק הועבר לניהול בפרקליטות המדינה.
בהתאם להוראות סעיף 14 בפוליסה, חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי ונספחי הפוליסה, המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח, כולו או מקצתו, על פי אחד או יותר מפרקי הפוליסה בכל אחד מהמקרים הבאים:
מקרה הביטוח נגרם מחמת ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.
ביום 2.9.13 פנתה חברת הביטוח לתובע על מנת שימציא מסמכים לצורך בירור החבות ובין היתר דרשה לקבל את תיק המשטרה. במקביל פניתם לנסות ולאסוף באופן עצמאי את תיק המשטרה.
לאחר שהתובע לא המציא את המסמכים הנדרשים ומחברת איסוף התיעוד נמסר כי התיק נמצא בפרקליטות המדינה ולא ניתן לצלמו בשלב זה, פנתה חברת הביטוח פעמיים נוספות לתובע בדרישה להמצאת המסמכים האמורים.
התובע לא המציא את המסמכים הנדרשים והגיש תביעה לבית משפט שבה עתר לקבלת תגמולי ביטוח החל מיום 11.2.11 לפי תשלום חודשי בסך 5,197 וכן להחזר הוצאות רפואיות והוצאות העברה באמבולנס בסך 12,654 ₪ (הציג קבלות בגין הסעות, טיפולי רפואה משלימה ואביזרים רפואיים).
התובע עתר לקבלת תגמולי ביטוח על פי סכום שנקבע בעת חידוש הפוליסה ביום 1.5.11 (לאחר קרות מקרה הביטוח). בהתאם לנתונים שבידנו, בפוליסה אשר היתה בתוקף בעת קרות מקרה הביטוח הנטען סכום התשלום החודשי המלא היה 4,000 (לפי מדד 10114).
על פי הפסיקה כאשר מדובר בחריג שהינו עובדה בעלת אופי שלילי, על הנושא בנטל השכנוע לפתוח בהבאת הראיות ואם מציג ראיות, אפילו בכמות פחותה, עובר נטל הבאת הראיות לצד השני.
במקרה הנדון, בהתאם לפסיקה, נטל ההוכחה כי המדובר בחריג לפוליסה הוטל על חברת הביטוח.
בהתאם להלכת בית המשפט העליון בע"א 2976/00 הפניקס נ' לידאווי, מדובר בנטל כבד ביותר להוכיח חריג התאבדות.
מכאן שגם בנסיבות בהן הוכח שתרחיש ההתאבדות מתיישב עם הנסיבות, גם כאשר הוכח שלמנוח היו בעיות נפשיות עם כוונות אובדניות ומשברים בחייו, קבע בית המשפט העליון כי לא הוכח ברף ההוכחה הנדרש שמדובר בהתאבדות.
טענה נוספת שהעלו התובעים הינה שהחריג אינו בתוקף משחלפה שנה מכריתת החוזה. טענה זו מתבססת על הוראות סעיף 50 לחוק חוזה הביטוח שקובע "בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח גם אם האדם שחייו מבוטחים התאבד כעבור שנה או יותר מכריתת החוזה". סעיף זה מצוי בפרק ב' לחוק.
בהתאם להוראות סעיף 54 (א) לחוק, על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב', בשינויים המחוייבים. מנגד טענו כי סעיף 50 חל על התאבדות ולא על ניסיון התאבדות וכי לא ניתן להחילו על הפוליסה ברוח ההוראה "בשינויים החוייבים". כמו כן, בהתאם להוראות סעיף 54 (ב) לחוק על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות סעיפים 42, 49, 52, 56, 61, 62 ו-64, בשינויים המחוייבים.
בהתאם להוראה זו, ככל שהיה נקבע שבפוליסה נשוא התביעה, תגמולי הביטוח הינם לפי שיעור הנזק שנגרם, לא היה חל סעיף 50 לחוק.
בדיון בבקשת רשות להגן מחק בית המשפט את הטענות המתייחסות למצבו הסיעודי של התובע שכן לעמדת בית המשפט לא יכול להיות חולק על מצבו של התובע ולפיכך השאיר את המחלוקת בתיק לעניין הוראות הפוליסה ולעניין נסיבות פגיעתו של התובע.
התובע לא נבדק על ידי חברת הביטוח אך מהתיעוד הרפואי הקיים עלה כי התובע משותק בכל גופו כולל חיבור קבוע לחמצן ולקטטר, אינו מגיב לסביבה ולמעשה נמצא במצב סיעודי.
בהתאם לתיעוד שנאסף על ידי חברת הביטוח במהלך ניהול התיק, לרבות איסוף מלוא תיק המשטרה, עלה כי האירוע בו נפגע התובע התרחש בביתה של חברתו דאז, וכי היא ואחיה שנכחו בבית בעת האירוע תוחקרו על ידי המשטרה אשר שללה קיומו של אירוע פלילי ותייגה את האירוע כניסיון התאבדות.
משפחת התובע ערערה ליועץ המשפטי לממשלה על ההחלטה לסגור את התיק, והוא הורה לפתוח את תיק החקירה בפרקליטות מחוז ירושלים אשר קבעה בסופו של יום כי אין מספיק ראיות בכדי לפתוח הליך פלילי.
לאחר ערעור נוסף, הוסיפה הפרקליטות כי אין בידה לקבוע מחומר הראיות שבידיה, האם מדובר במקרה של פגיעה עצמית או לא.
מטעם התובע הוגשו תצהירים של הוריו, אחותו וחברים שלו אשר טענו כי מהיכרותם עם אופיו של התובע, לא ייתכן שניסה להתאבד וכי הם סבורים שמשפחתה של חברתו של התובע מעורבת בפגיעתו לרבות העלאת טענות על כך שאביה של חברתו היה חייב כספים רבים לתובע מבלי שהתכוון להחזירם. עוד הגישו התובעים חוות דעת של נוירו-רדיולוגית בשם ד"ר סיגל טל וחוות דעת חוקר משטרתי לשעבר, מר אלכס פלג לגבי נסיבות אירוע ניסיון ההתאבדות.
ד"ר טל קבעה בחוות דעתה כי החנק ממנו סבל התובע יכול להיות כתוצאה של תליה או חניקה או קשירה של הצוואר ומהממצאים הקיימים לא ניתן לקבוע בוודאות כי האירוע נשוא התובענה הינו כתוצאה מתליה.
חוות דעת אלכס פלג שהוגשה עם ראיות התביעה הינה חוות דעת משלימה לחוות דעתו שניתנה בעבר כאשר משפחת התובע פנתה ליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לפתוח את תיק החקירה. בחוות דעתו קבע מר פלג כי בהתאם לממצאי זירת האירוע לא ייתכן שהתובע תלה את עצמו וכי חקירת המשטרה הייתה כושלת ויצאה מנקודת הנחה שהתובע ניסה להתאבד ולכן לא חקרה את האירוע כפי שצריך לרבות גביית עדות מאוחרת מעדי הראיה (כמה שבועות לאחר האירוע ואף יותר מכך).
מטעם חברת הביטוח הוגשו חוות דעת ד"ר ליאור דיין אשר קבע כי אופי הפגיעה של התובע מתאימה לניסיון אובדני בתליה וחוות דעת עו"ד אבי מנצור, חוקר משטרתי לשעבר אשר קבע כי בהתאם לממצאי זירת האירוע והעדויות של הנוכחים באירוע ניתן לקבוע כי התובע ניסה להתאבד.
בדיוני ההוכחות הקודמים, מלבד נציגת חברת הביטוח ומלבד המומחים מטעמה הובא לעדות פרופ' יהודה היס אשר עמד בראש המכון לרפואה משפטית בעת האירוע וקבע בחוות דעתו כי מדובר באירוע של ניסיון אבדני בתלייה, חוקרי המשטרה שחקרו את האירוע, חובשים שנתנו לתובע טיפול ראשוני ונכחו בזירת האירוע בסמוך לאחר התרחשותו ורופאים שטיפלו בתובע בבית החולים בסמוך לאחר האירוע.
עדויות עדי הראיה- מעיין אלקיים (חברתו של התובע), אביבי אלקיים ויעקב אלקיים (אחיה של מעיין), פורטו בתיק המשטרה ותמציתן הינה כי התובע הסתגר בחדר פנימי בביתה של מעיין ותלה את עצמו לאחר שמעיין ביקשה להיפרד ממנו ותוך שהיה תחת השפעת אלכוהול ו/או סמים. עדי הראיה אשר חששו לאור התנהגותו של התובע כי יפגע בעצמו, הזעיקו את אימו של התובע ולאחר מספר דקות מצאו אותו תלוי באמצעות כבל חשמל.
התובעים ויתרו על עדותם של עדי הראיה שנכחו באותו העת בבית בו התרחש האירוע- ולפיכך עדויותיהם במשטרה הוגשו לתיק כראיה כפי שניתנו במשטרה.
בכל הנוגע לטענת התובעים לאי המצאת הפוליסה טענה חברת הביטוח, הן לכך שהתובעים מעולם לא העלו טענה זו עד התביעה, והן לכך שאין קשר סיבתי בין הטענה לבין הנזק הנטען על ידי התובעים, שכן ממילא לא היתה להם אפשרות לשנות את תנאי הפוליסה.
בכל הנוגע למחלוקת בדבר נסיבות האירוע, טענה חברת הביטוח כי לאחר שנחקרו רוב העדים שהעידו במשטרה, המומחים, ועלה כל המידע באשר לאירוע ככל שניתן היה להוכיח, אין מנוס מקביעה כי מדובר בניסיון התאבדות ולא בניסיון לפגוע בתובע שבוצע על ידי אחרים.
באשר לנושא אופן ניסוח החריג טענה חברת הביטוח כי הוא עומד במלוא תנאי החוק.
באשר לסוגיות המשפטיות, בכל הנוגע לתחולת סעיפים 26, 50 לחוק, טענה חברת הביטוח כי שעה שמדובר במעשה מכוון, אין מדובר בתאונה, אין מדובר במום או במחלה כהגדרתם בפוליסה, ולפיכך יש לדחות את התביעה על פי סעיף 26 לחוק. בכל הנוגע לסעיף 50 לחוק טענה חברת הביטוח כי אינו חל, הן לאור מהות הפוליסה והן לאור נסיבות המקרה שעה שמדובר בניסיון התאבדות ולא בהתאבדות.
פסק הדין דן בהרחבה ולעומקם של דברים בכל הסוגיות העובדתיות והמשפטיות, וקיבל את עמדת חברת הביטוח במלואה כמעט בכל הסוגיות.
בית המשפט קבע כי מדובר בניסיון התאבדות, כי החריג לניסיון התאבדות חל הן לאור נוסח הפוליסה והן לאור סעיף 26 לחוק. באשר לסעיף 50 לחוק קיבל בית המשפט את עמדתנו לפיה אינו חל על הפוליסה ולכן החריג חל גם בחלוף שנה ממועד תחילת הביטוח.
