התיישנות אירוע המזכה לכאורה בנכות מתאונה, למרות תשלום פיצוי לאכ"ע

תשלום תגמולי ביטוח לאי-כושר, אינם עוצרים את מירוץ ההתיישנות לנכות מתאונה

• התובע, עו"ד במקצועו, החל מחודש 02/2005 בוטח במנורה בפוליסה מס' 3745074 הכוללת, בין היתר, נספח מחלות קשות, כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, כיסוי משלים בגין אכ"ע עקב תאונה (פיצוי עד לתום שלושה חודשים מיום הפגיעה) וכיסוי למקרה של נכות כתוצאה מתאונה.
• בהצהרת הבריאות הצהיר התובע על מחלות בדרכי הנשימה ומחלות לב וכלי דם. בהחלטה חיתומית התקבל התובע לפוליסה בתנאים רגילים ללא החרגות.

• ביום 29.12.2010 אירע לתובע דום לב, עבר החייאה ממושכת והוא נותר עם נזק מוחי וחולשה בפלג גוף שמאל.

• בשנת 2011 התקבלה במנורה תביעה בגין מחלה קשה (בטופס התביעה נרשם כי "ביום 29.12.10 עבר אירוע תוך כדי שינה..") ובגין אובדן כושר עבודה (בטופס התביעה ב- "סיבת אובדן כושר העבודה" סומן "מחלה").

• מנורה אישרה לתובע תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה ובגין אובדן כושר עבודה ממועד האירוע מיום 29.12.2010 אשר, בשלב זה, אושר לתשלום עד ליום 1.3.2024.

• ביום 6.4.2022 התקבלה במנורה דרישה להשלמת הפיצוי בגין אכ"ע על פי נספח חלף תאונה. במסגרת פנייה זו לראשונה נטען כי האירוע מיום 29.12.2010 הינו תאונת עבודה. לפנייה צורפה חוות דעת מיום 23.5.21 מאת קרדיולוג פרופ' שאול עטר אשר קבע כי קיים קשר נסיבתי בין דום הלב והנזק המוחי שאירע לתובע לבין האירוע החריג (ויכוח בעבודה) שאירע לתובע ביום 28.12.10.

• יצוין כי במסגרת פניות שנעשו בדרישה להמשך תשלום בגין אכ"ע הומצאו לחברתכם מסמכים רפואיים מהם לא עלה כי מדובר בתאונת עבודה ו/או כי התובע לקה בדום לב לאחר אירוע חריג. כך גם לא עלה מחוות דעת מיום 18.2.12 של נוירולוג מטעם התובע, ד"ר מסאלחה רפיק, במסגרתה קבע כי בגין האירוע מיום 29.12.10 (אין טענה לאירוע חריג ו/או תאונת עבודה) נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 80%, לפי סעיף 34(ו)(ז).

• כמו כן בין המסמכים שבתיק דו"ח ועדה רפואית של המל"ל (נכות כללית) מיום 29.11.12, אשר קבעה כי לתובע נכות צמיתה בשיעור משוקלל של 91%.

• מנורה במכתבה מיום 25.5.22 הודיעה כי הדרישה להשלמת פיצוי בגין אכ"ע על פי כיסוי "חלף תאונה" נדחית, כי האירוע הנדון אינו אירוע תאונתי כמוגדר בפוליסה:

• במסגרת מכתבה מיום 16.11.22, מיום 18.1.23 ומיום 31.1.23 שבה והודיעה מנורה כי האירוע הנדון אינו אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה ולפיכך אין זכאות לפיצוי על פי כיסוי "חלף תאונה".

• ביום 13.4.23 הוגשה תביעה משפטית. לטענת התובע ביום 28.12.10 ובעיצומן של הכנות בתיק לקראת דיון הוכחות ביום 29.12.10 התנהלה שיחה קשה בינו לבין עו"ד משה עבדי שייצג את הצד שכנגד. לטענת התובע מספר שעות לאחר מכן, ביום 29.12.10 לאחר חצות, חש לחץ בחזה ואיבד את הכרתו באופן פתאומי.

• התובע תמך את תביעתו במסמכים כדלקמן:
– תצהיר מאת מר אבראהים אגבאריה אשר עבד במשרדו של התובע והיה עד לוויכוח הטלפוני שאירע ביום 28.12.10 בין התובע לבין עו"ד משה עבדי.
– חוות דעת קרדיולוג פרופ' שאול עטר אשר כאמור קבע כי קיים קשר נסיבתי בין דום הלב והנזק המוחי שאירע לתובע לבין האירוע החריג (ויכוח בעבודה) שאירע לתובע ביום 28.12.10.
– מסמכים רפואיים בניהם מכתב שחרור מטיפול נמרץ מיום 5.1.2011 בו נרשם, "…בימים האחרונים היה עסוק בהכנות אינטנסיביות למשפט בו אמור היה להופיע, ועבד שעות ארוכות ומאומצות.".
– החלטת בית משפט מיום 29.12.2010 בת.א. 15457-12-07 מחמוד עות'מאן בסיס נגד כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' בה נרשם "היום, בבוקר יום הדיון…נשלחה הודעה בשם ב"כ התובע על אשפוזו אמש בבית החולים…בנסיבות אלו הדיון בקדם המשפט הקבוע להיום…לא יקויים.".
– תיעוד מהמוסד לביטוח לאומי (נכות כללית) אשר קבע כי לתובע נכות צמיתה בשיעור 91%.
• בכתב התביעה עותר התובע לתשלום פיצוי בגין נכות מתאונה ופיצוי מורחב בגין אובדן כושר עבודה חלף תאונה. התובע הגיש את התביעה כמתן "סעד הצהרתי", לא פירט את סכום התביעה שהגיש.

• מנורה הגישה כתב הגנה במסגרתו טענה כי חלה התיישנות על התביעה. בהמשך, מטעמה הוגשה חוות דעת קרדיולוג ד"ר צוקרמן רוברט, אשר קבע כי דום הלב שאירע לתובע והנזק המוחי שנותר הינו על רקע מצב תחלואתי ולא תוצאה של "אירוע תאונתי".

• בדיון קדם משפט שהתקיים בתיק ביום 26.9.2023 חזרה מנורה על טענתה להתיישנות התביעה. התובע טען כי עצם העובדה שבשנת 2022 שילמה לו תגמולי ביטוח בגין תוספת פיצוי עבור סיעוד על פי נספח 855 מלמדת כי לא חלה התיישנות על התביעה על פי יתר הנספחים שבפוליסה לחילופין טען כי מנורה "לא הקפידה" על טענתה להתיישנות בנסיבות מנועה מלטעון אותה כעת. בית הדין הורה כי בתביעה תתברר תחילה טענת ההתיישנות. באופן שהנתבעת תגיש את טיעוניה תחילה במסגרתן תתייחס הנתבעת לטענת התובע לפיה עצם העובדה ששולם לו פיצוי לפי נספח 855 בגין תוספת סיעוד מלמדת שהנתבעת לא הקפידה על טענת התיישנות בעניין זה, לאחר מכן יוגשו טיעוני התובע ולאחר מכן תוגש תשובת הנתבעת לטיעוני התובע.

• בטיעונים שהגשנו מטעם מנורה טענו כי באשר לתביעה לנכות עקב תאונה (נספח 539), במועד הרלוונטי לתובענה זו (אירוע מיום 29.12.10) מרוץ ההתיישנות מתחיל ביום התאונה (הלכת אמיתי). לפיכך במקרה הנדון בגין מקרה ביטוח הנטען של נכות מתאונה נטענת מיום 29.12.10 מרוץ ההתיישנות של 3 שנים החל ממועד זה והתיישן ביום 29.12.13. באשר לתביעה לפיצוי על פי כיסוי משלים בגין אכ"ע עקב תאונה (נספח 389) טענו כי עילת התביעה על פי נספח 389 קמה לכל המאוחר ביום 29.3.11 (תום שלושה חודשים מיום הפגיעה – סעיף 1 לעיל) ולפיכך התיישנה לכל המאוחר ביום 29.3.14, בחלוף 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. כמו כן הוספנו וטענו כי תשלום בתביעה על פי כיסוי אחד (נספח 855) אין בו משום הודאה הדוחה את תקופת התיישנות התביעה על פי כיסוי שני (נספח 389 ונספח 539).

• התובע בטיעוניו טען כי מנורה הבחינה בכללי התיישנות התביעה על פי נספח 389 ונספח 539 ולא הבחינה בכללי התיישנות התביעה על פי נספח 855 (לטענת התובע חרף העובדה כי עברו מעל ל- 12 שנים מיום האירוע שילמה לו מנורה פיצוי בגין תוספת סיעוד על פי נספח 855), ובנסיבות לא חלה התיישנות על התביעה על פי נספחים האחרים (389, 539). בנוסף, נטען כי רק בשנת 2020 רעיית התובע (שהינה אפוטרופוס של התובע מחודש 01/2011) ידעה לאחר ייעוץ משפטי שקיבלה מעו"ד על קיומה של עילת תביעה בזכות לטעון לפיצוי על פי הפוליסה מכוח ההכרה באירוע מיום 29.10.2010 כתאונה לפיכך, לטענת התובע, חלה השעיית מרוץ ההתיישנות על פי סעיף 8 ו-11 לחוק התיישנות.

• לטיעוני התובע השבנו כי כללי ההתיישנות בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח חלים על כל הנספחים, בהתאמה לכל נספח. כך למשל מרוץ ההתיישנות לגבי נספח אובדן כושר עבודה (שאינו מענייננו) יש לבחון כל חודש בנפרד שכן כל חודש מהווה עילת תביעה נפרדת. בנוסף טענו כי לגבי נספח 855 בין אם לכאורה תשלום הסכום מהווה טעות ובין אם לכאורה מדובר בוויתור על ההתיישנות בכל מקרה אין זה רלוונטי להכרעה בטענת ההתיישנות התביעה על פי נספח 539 ונספח 389. שכן, אין הודאה מטעם הנתבעת בכתב או בפני בית המשפט בזכות כלשהי לגבי מרכיבי הנספחים 389, 539 וכאמור מדובר בעילת נפרדות ושונות. כמו כן באשר לטענת התובע להשעיית מרוץ ההתיישנות טענו כי התובע לא מצביע על עובדה חדשה פרט לייעוץ משפטי פרשני שקיבל בשנת 2020, וכללי השעיית מרוץ ההתיישנות על פי סעיפים 8, 11 לחוק ההתיישנות דורשים ידיעת ה"עובדות" ולא פרשנותן. כמו כן הוספנו וטענו כי כבר בשנת 2011 נודעו לאפוטרופוס העובדות המהוות את עילת התובענה (קרות האירוע מיום 29.10.2010, מצב רפואי שאינו עניין של מה בכך ופוליסת הביטוח בה בוטח התובע במנורה). בתמיכה לכך צירפנו העתקים ממכתבי התובע בתביעה אל מנורה בשנת 2011, באמצעות אפוטרופוס אשר היה בייצוג עו"ד, בגין האירוע הנדון על פי הפוליסה – כאמור מהם עולה כי העובדות היו ידועות.

• ביום 14.11.2023 ניתן פסק דין המצ"ב, בית הדין קיבל את מלוא טיעונינו וקבע כי התביעה התיישנה ולפיכך נדחית.

לצפייה בפס”ד המלא הקש/י כאן >