במסגרת תביעת מבוטח לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, נדרש בימ"ש1 לבדוק האם העובדה כי אין ביכלתו של המבוטח למצוא עבודה בתחום עיסוקו שהוברר כי המבוטח יכול לעסוק בו, יש בה כדי להשליך על חבות חב' הביטוח לתשלום התגמולים. בימ"ש דן בעובדות המקרה, בחו"ד המומחים, בראיות, בדין ובפסיקה וקובע, בין היתר, כי שאלת מצב התעסוקה במשק אינה רלוונטית לקביעת חבותה של חב' הביטוח כי אם הקיף הנכות שנגרמה והיכולת למצוא עסוק סביר אחר. תביעת המבוטח נדחתה.
במקרה הנדון, נפל מבוטח מגג ביתו וכתוצאה מכך נגרמו לו שברים מרובים.
למבוטח הייתה פוליסת ביטוח חיים שכללה כיסוי בגין אבדן כושר הכנסה.
המבוטח פנה בדרישה לחב' הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח כשעיקר טענתו היא, כי עקב התאונה נבצר ממנו להמשיך לעבוד במקום עבודתו והוא למעשה אף פוטר לאחר זמן ממקום העבודה.
חב' הביטוח סרבה לשלם תגמולי הביטוח, בטוענה כי המבוטח אינו עונה על תנאי הגדרת הזכאות בפוליסה לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. חב' הביטוח, טענה, כי נכותו של המבוטח אינה עולה כדי 75% מחד; ומאידך בפני המבוטח ישנה אפשרות לעיסוק סביר אחר בהתאם לכישוריו ויכולותיו.
חב' הביטוח טענה, כי עיסוקו של המבוטח היה ניהולי טהור כאשר יכול והשתרבב לתוכו מאמץ פיסי כזה או אחר אשר לא היווה חלק מהותי ועיקר העבודה.
מנגד, טען המבוטח כי לאור גילו המבוגר (57) ושנות השכלתו המעטות (9 שנות לימוד), לאור הנכות שנשארה לו, המונעת ממנו להמשיך ולעבוד כבעבר, אין הוא יכול למצוא עסוק סביר אחר ומכאן כי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.
המבוטח טען, כי הגם שסוג עבודתו הוגדר כמנהל עבודת אחזקה, בפועל עבודה זו דרשה עבודת כפיים, כזו שאינו יכול לעשות יותר. המבוטח אף הגיש חוו"ד מומחה מתחום התעסוקה לגיבוי טענתו זו.
בדיון בבימ"ש הציגו הצדדים, חוו"ד רפואיות שונות, המומחים נחקרו ע"י הצדדים והוצגו ראיות שונות. בימ"ש אף מינה מומחה מטעמו, אשר קבע כי עבודתו של המבוטח בנויה משני רכיבים פיזי ומנהלי. המומחה קבע כי לאחר התאונה איבד המבוטח כושר חלקי בעיסוק במרכיב הפיסי, אך נשאר בעל כושר מלא במרכיב הניהולי אותו הוא מסוגל לבצע ללא הגבלה.
בימ"ש דן בטענות הצדדים, עדויות המומחים והראיות וקובע כי:
המבוטח עבד כ"מנהל אחזקה" ולא כ"איש אחזקה" כפי הנטען על ידו בבית המשפט. זאת עוד, היקף השטח שהיה צריך לנהל (פארק), אינו מתיישב עם טענת המבוטח, כי היה אחראי על שטח פארק גדול באופן כזה שהיה איש אחזקה בכל התחומים בו. סבירה יותר עמדת חב' הביטוח לפיה המבוטח ניהל את עבודות האחזקה כאשר במידת הצורך ולא באופן עיקרי עסק גם בעבודות פיסיות, וכאמור נעזר בפועל צעיר.
זאת ועוד, לא הוכח קשר סיבתי ישיר לפיטורי המבוטח מעבודתו ולאובדן כושר העבודה הניטען. לא הוכח כי דווקא מצבו הבריאותי, הוא זה שהביא לפיטורי המבוטח.
זאת ועוד, כל המומחים הסכימו כי המבוטח כשיר לעבודה ניהולית. המחלוקת הייתה לגבי היקף כושרו בעבודה הפיזית. משקבע בימ"ש כי עיקר עבודת המבוטח הייתה ניהולית, שאלת יכולת העבודה הפזית הנדרשת אינה רלוונטית, באשר המבוטח לא עמד בתנאי הפוליסה לעניין אבדן 75% מכושר העבודה.
גם טענת המבוטח, אפילו נתמכה בעדות מומחה מטעמו, לפיה לאור הכשרתו וגילו המתקדם סיכוייו לשוב ולהשתלב במקצוע כלשהי אפסיים, אינה יכולה להועיל לו במקרה הנדון. זאת מן הטעם כי גם אם דברים אלו נכונים, עסקינן בעילה חוזית הנבחנית על ידי היבטים רפואיים ביכולתו של התובע עצמו ללא בחינת "מצבו של שוק העבודה". בחינה זו יכולה הייתה להיות רלבנטית בעילה על פי פקודת הנזיקין בעוולת הרשלנות למשל, כאשר בפוליסה עליה חתום המבוטח אין תנאי כאמור (סיכויי השתלבות) לקבלת התגמולים.
הגם שבימ"ש קובע שכבר בשלב זה, לא עמד המבוטח בדרישת תנאי הפוליסה, דן בימ"ש גם בשאלת העיסוק הסביר האחר.
הפיסקה2 כבר קבעה לעניין זה, כי אין צורך בזהות בין עיסוקו של המבוטח עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה, אלא יש צורך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח וכן שעיסוק זה יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודותיו הקודמות של המבוטח.
במקרה דנן, מאחר ועיסוק ניהולי בתחום האחזקה הנו עיסוק סביר אשר הנו בזיקה לעבודתו הקודמת של המבוטח, בהתאם לניסיונו ולכישוריו, הרי שהמבוטח לא עמד גם בתנאי זה בפוליסה.
גם כאן, יש לציין, כי הפוליסה אינה מפצה בגין מיקרים בהם סיכוייו של המבוטח להשתלב במסגרת תעסוקתית נמוכה בשל גיל או מצב ההיצע והביקוש בשוק העבודה. עסקינן בעילה חוזית, ולמעשה בבדיקה אחת לפיה בוחנים: האם עמד המבוטח בתנאים המנויים בחוזה הביטוח אותו רכש וזאת מן הפן הרפואי ובהתאם למקצועו המוגדר בפוליסה. משלא עלה בידיו להוכיח התנאים על פי חוזה הביטוח אין מנוס מלדחות התביעה.
התוצאה הנה, כי תביעת המבוטח לקבלת תגמולי הפוליסה, נדחתה והוא חוייב בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.
לצפייה בפס"ד המלא הקש/י על הע"ש 1 שבתחתית העמוד
_______________
שלום (ת"א) ת.א. 29513/03 פרידנזון דן נ. מנולייף מנורה חברה לביטוח בע"מ, בפני כב' השו' א. קידר.
ר' רע"א 2964/07 צבי תל נ' סהר חברה לביטוח בע"מ; ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ פ"ד נב(5) 746.
